劉雅娟 王燕

（上海市寶山區(qū)大場(chǎng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200442）

大腸癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤之一。統(tǒng)計(jì)資料表明，在世界范圍內(nèi)大腸癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中已升至第三位[1]。Jemal等[2]2008年報(bào)道在美國大腸癌的死亡率已經(jīng)上升到第二位。我國衛(wèi)生部資料顯示，2004-2005年中國結(jié)直腸癌死亡率已位居惡性腫瘤第5位[3]，成為威脅人民健康的重大疾病。由于大腸癌早期癥狀不典型，早期診斷率只有5.0%，60.0%～70.0%的大腸癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已是Ⅱ期或晚期[4]，因此大腸癌篩查意義重大。國內(nèi)外學(xué)者開展了一系列大腸癌篩查的研究工作，筆者從不同角度對(duì)大腸癌篩查研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 篩查方法

大腸癌篩查目前主要手段有糞便潛血試驗(yàn)（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）、腸鏡檢查、影像學(xué)檢查、臨床生化檢查等。應(yīng)用FOBT進(jìn)行自然人群篩查是大腸癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷的主要方法，國內(nèi)外學(xué)者曾報(bào)道采用FOBT篩查可有效提高結(jié)直腸癌早期診斷率和長(zhǎng)期生存率[5-6]。

腸鏡檢查是診斷結(jié)腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法[7]，多項(xiàng)證據(jù)表明腸鏡檢查可以降低大腸癌的發(fā)病率和死亡率，美國癌癥協(xié)會(huì)[8]的一項(xiàng)指南中指出，腸鏡篩查可以降低大腸癌死亡率。Lewis等[9]分析了美國腸鏡檢查資料后發(fā)現(xiàn)，在接受全結(jié)腸鏡檢查的人群中有2.0%～5.0%的對(duì)象發(fā)現(xiàn)孤立的晚期近端結(jié)腸腫瘤，而發(fā)現(xiàn)非晚期近端結(jié)腸腫瘤的機(jī)率更高。雖然腸鏡檢查是目前篩查及診斷大腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，操作要求高，需要術(shù)前準(zhǔn)備且費(fèi)用較高，難以作為首選的篩查方法。因此有學(xué)者將FOBT與腸鏡檢查結(jié)合以尋找更為簡(jiǎn)便、高效地篩查手段。澳大利亞一項(xiàng)研究顯示在兩次腸鏡檢查間期加做一次FOBT，其陽性率可達(dá)7.3%，其中1.8%的病例具有明顯的腸道占位病變[10]。李世榮等[11]開展的多中心、前瞻性對(duì)照研究，對(duì)324例患者連續(xù)進(jìn)行3次化學(xué)法糞隱血試驗(yàn)、免疫法糞隱血試驗(yàn)和腸鏡檢查，計(jì)算化學(xué)法糞隱血試驗(yàn)、免疫法糞隱血試驗(yàn)和序貫糞隱血試驗(yàn)（化學(xué)法糞隱血試驗(yàn)陽性行免疫法糞隱血試驗(yàn)，后者陽性再行腸鏡檢查）的篩檢效率和費(fèi)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)序貫糞隱血試驗(yàn)每檢出1例結(jié)直腸癌患者費(fèi)用最低，效價(jià)比最好。

結(jié)腸癌放射影像學(xué)檢查主要有氣鋇雙重造影（double contrast barium enema，DCBE）、CT結(jié)腸成像技術(shù)(computed tomography colonography，CTC)等，由于射線對(duì)人體的影響，對(duì)其用來作為篩查手段存在較大爭(zhēng)議。有研究表明CT對(duì)于大腸癌高危人群的腸息肉檢測(cè)在敏感性上優(yōu)于DCBE，但特異性不及后者[12]，DCBE技術(shù)在檢測(cè)大腸癌和直徑≥1cm息肉的敏感度不如全結(jié)腸鏡檢查[13]。CTC是斷層掃描基礎(chǔ)上三維重建來檢查腸道病變，Meta分析發(fā)現(xiàn)CTC對(duì)大腸癌的敏感度高達(dá)96.0%[14]。Haan等[15]最新研究顯示，在搜集4 086例患者的CTC數(shù)據(jù)后進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為與腸鏡檢查相比，CTC對(duì)直徑≥10 mm腺瘤的診斷具有高敏感度，對(duì)直徑≥6 mm進(jìn)展型腺瘤的診斷敏感度較低，因此CTC用于大腸癌篩查尚存在爭(zhēng)議?？偠灾?，放射影像手段受到場(chǎng)地設(shè)備、醫(yī)生閱片經(jīng)驗(yàn)、累積輻射和檢查費(fèi)用等因素影響，限制了大腸癌篩查中的廣泛運(yùn)用，通常用于無法或不愿進(jìn)行腸鏡檢查的患者。

臨床生化和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展為從外周血或糞便中早期檢測(cè)大腸癌提供新途徑。傳統(tǒng)的生化檢查如癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等由于特異性低常作為參考指標(biāo)，糞脫落細(xì)胞及基因檢測(cè)技術(shù)（stool DNA testing，sDNA）為最新前沿技術(shù)，目前已能檢測(cè)出與大腸癌有關(guān)的癌基因有K-ras、C-myc等，抑癌基因有P53、APC、DCC等。一項(xiàng)多中心研究，Imperiale等[16]采用sDNA和化學(xué)法糞隱血試驗(yàn)對(duì)4 404名一般風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)兩者敏感度分別為51.6%和12.9%，特異性分別為94.4%和95.2%。武子濤等[17]把糞脫落細(xì)胞學(xué)與FOBT聯(lián)合檢測(cè)篩查大腸癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法結(jié)合可明顯降低篩查試驗(yàn)的假陰性率，而特異性無變化，對(duì)大腸癌的早發(fā)現(xiàn)有利。但由于sDNA技術(shù)的細(xì)胞收集比較繁瑣，細(xì)胞分離困難且大腸癌發(fā)生、發(fā)展受到多基因控制，加之費(fèi)用昂貴目前尚無法廣泛應(yīng)用，但糞脫落細(xì)胞及基因檢測(cè)技術(shù)目前成為非侵襲性大腸癌篩查研究熱點(diǎn)。

2 篩查對(duì)象和危險(xiǎn)因素

大腸癌篩查對(duì)象的選擇目前存在一定的爭(zhēng)議。2008年美國聯(lián)邦預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會(huì)（United States preventive services task force，USPSTF）建議[18]通過每年1次FOBT、每5年1次乙狀結(jié)腸鏡和每10年1次結(jié)腸鏡檢查對(duì)50～75歲年齡段人群常規(guī)篩查，對(duì)76～85歲人群不再常規(guī)篩查，而對(duì)85歲以上人群則不再篩查。2007年浙江嘉善、海寧開展的大腸癌早診早治項(xiàng)目選擇的對(duì)象為40～74歲當(dāng)?shù)鼐用馵19]，采用危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量化評(píng)估，出現(xiàn)以下情況之一者行直腸指檢和結(jié)腸鏡檢查：一級(jí)親屬有大腸癌史；本人有癌癥史或腸息肉史；同時(shí)具有慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史（如離婚、近親屬死亡等）、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽結(jié)石史。

大腸癌發(fā)病率還與性別存在一定相關(guān)性，女性患大腸癌和較大息肉(＞9 mm)的風(fēng)險(xiǎn)低于男性，女性發(fā)生大腸癌的時(shí)間比男性要晚7～8年[20]，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為根據(jù)性別制定個(gè)體化篩查方案將使決策過程復(fù)雜化，直接導(dǎo)致接受篩查人群的減少，因此目前是否將性別納入篩查尚無定論[8]。

大腸癌高危人群包括大腸癌家族史、炎癥腸病史、家族性息肉如家族性腺瘤病和遺傳性非息肉病結(jié)腸癌等對(duì)象，目前認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在篩查年齡和篩查頻次上調(diào)整以早期發(fā)現(xiàn)。家族性腺瘤病約75.0%的患者將于35歲前出現(xiàn)癌變，芬蘭的一項(xiàng)研究顯示，經(jīng)過乙狀結(jié)腸鏡篩查，家族性腺瘤病患者大腸癌總死亡率明顯下降。2000年美國胃腸鏡學(xué)會(huì)[21]對(duì)家族性腺瘤病患者大腸癌篩查提出對(duì)發(fā)現(xiàn)有大量息肉者建議結(jié)腸切除，如未發(fā)現(xiàn)息肉者建議40歲之前每年行乙狀結(jié)腸鏡檢查，40歲以后每3～5年一次。對(duì)遺傳性非息肉病結(jié)腸癌潛在風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)當(dāng)從20～25歲之間開始每1～2年一次腸鏡檢查或比家族中最早診斷為遺傳性非息肉病結(jié)腸癌的患者年齡提前10年或選擇上述兩個(gè)年齡中較早的開始腸鏡檢查[22]。長(zhǎng)期患有潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病的人群患大腸癌風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)明顯增加。Itzkowitz等[23]的潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病患者腸鏡篩查隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，腸鏡篩查可以降低大腸癌死亡率，同時(shí)建議該人群應(yīng)當(dāng)在診斷明確8～10年后每1～2年進(jìn)行一次腸鏡檢查。

隨著人口老齡化程度的提高，糖尿病人群日益增多，美國、日本等多國學(xué)者曾對(duì)糖尿病與大腸癌關(guān)系進(jìn)行大量前瞻性研究，結(jié)果都提示糖尿病可能成為大腸癌發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素[24]。我國亦有學(xué)者開展相關(guān)研究，王嫘等[25]對(duì)100名糖尿病患者和隨機(jī)抽取的100名健康老人進(jìn)行大腸癌篩查對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者年齡越大、患病時(shí)間越長(zhǎng)大腸癌發(fā)病率越高，糖尿病史是大腸癌的危險(xiǎn)因素。

吸煙和肥胖同樣是大腸癌的危險(xiǎn)因素。大腸癌風(fēng)險(xiǎn)的增加與每日吸煙量、長(zhǎng)期吸煙及吸煙總量（年支）有關(guān)[26]，當(dāng)前有證據(jù)支持醫(yī)生對(duì)有過度吸煙史的患者在50歲之前應(yīng)進(jìn)行大腸癌篩查[27]。肥胖也可以導(dǎo)致大腸癌發(fā)病機(jī)會(huì)增加，與非肥胖者相比，肥胖者的大腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2.5倍，BMI每增加1，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3.0%[27]。王娜等[28]對(duì)539例腸鏡檢查患者進(jìn)行多因素Logistic回歸分析和基因芯片探查，發(fā)現(xiàn)肥胖或腹型肥胖與大腸腺瘤的發(fā)生存在顯著相關(guān)性，肥胖男性的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯大于女性，患大腸腺瘤肥胖人群的腺瘤組織中存在一些異常表達(dá)的因子如肥胖細(xì)胞因子(Foxa2)、白介素8(IL-8)、瘦素(Leptin)等。

3 篩查模式和策略

目前大腸癌篩查模式主要有自然人群篩查（又稱無癥狀人群篩查）和伺機(jī)性篩查（又稱個(gè)體篩查）[29]。自然人群篩查是由政府部門組織的在一定范圍內(nèi)如社區(qū)，以標(biāo)準(zhǔn)化方法進(jìn)行的、以人群為基礎(chǔ)的篩查，有報(bào)道證實(shí)自然人群篩查大腸癌早發(fā)現(xiàn)比例明顯高于有癥狀人群[30]，其缺點(diǎn)在于無癥狀人群依從性較差，需要政府部門組織開展，資金投入較大。伺機(jī)性篩查是以個(gè)體為單位篩查，醫(yī)生可以靈活運(yùn)用篩查方法，個(gè)體依從性較好，不需要政府組織，總體費(fèi)用較低，有學(xué)者認(rèn)為伺機(jī)性篩查更符合現(xiàn)階段我國國情[31]。

世界各國的篩查模式有所不同，在美國大腸癌篩查工作主要由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，通過給50～79歲居民郵寄篩查建議信、宣傳冊(cè)及糞隱血試驗(yàn)卡片等方式來提高篩查率[32]。日本1992-2002年開展了以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模大腸癌篩查。我國先后在部分省市也相繼開展了大腸癌篩查工作，2007年衛(wèi)生部在浙江嘉善縣和海寧市進(jìn)行試點(diǎn)，通過以危險(xiǎn)因素?cái)?shù)學(xué)模型評(píng)估問卷和FOBT為普通人群篩查方式，同時(shí)陽性對(duì)象行腸鏡檢查，取得較好成效[33-34]。2005-2006年北京市開展的大腸癌篩查采取不同類型社區(qū)（功能性社區(qū)和生活性社區(qū)）不同篩查模式，篩查率達(dá)到46.8%，總體效果滿意[35]。劉國偉等[36]通過單因素分析14項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸，建立起大腸癌癌前病變-息肉的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及評(píng)分系統(tǒng)，實(shí)際應(yīng)用效果較好，操作簡(jiǎn)便，更符合大腸癌初篩要求。

4 小結(jié)

目前各國學(xué)者普遍認(rèn)同大腸癌篩查可以有效提高大腸癌患者生存率和降低死亡率，對(duì)于自然人群篩查通常采取FOBT，結(jié)腸鏡檢查仍作為大腸癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)，新技術(shù)如CTC和sDNA能提高檢出率，但條件所限無法普及應(yīng)用。篩查對(duì)象選擇上多選取40～75歲人群，尤其應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注炎癥腸病、家族性息肉以及糖尿病、吸煙、肥胖等高危人群。

雖然大腸癌篩查研究上有了很大進(jìn)展，但還存在一定的問題，如無癥狀人群大腸癌防治意識(shí)不強(qiáng)，篩查率不高；尚無特異性高、依從性好、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的篩查手段。就我國國情而言，應(yīng)當(dāng)重視社區(qū)人群有針對(duì)性的長(zhǎng)期宣傳和教育，上海市盧灣區(qū)開展的大腸癌篩查研究顯示社區(qū)健康教育可明顯提高居民大腸癌防治知識(shí)的知曉率，并對(duì)就醫(yī)行為產(chǎn)生促進(jìn)效果[37]。我國人口眾多，地區(qū)發(fā)展不平衡，在篩查策略上要結(jié)合地區(qū)特點(diǎn)優(yōu)化篩查方案，同時(shí)還應(yīng)加大衛(wèi)生投入，建立起以社區(qū)為基礎(chǔ)、二三級(jí)醫(yī)院為技術(shù)支撐的篩查體系，結(jié)合地區(qū)發(fā)病特點(diǎn)研究制定相應(yīng)的篩查策略，從而提高公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性和均等化水平。

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