褚天運

（上海市松江區(qū)小昆山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201616）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，但是COPD是可以預(yù)防和治療的疾病[1]。王迎難等[2]報道，目前我國每年因慢性阻塞性肺疾病死亡的患者已高達100萬人。預(yù)測到2020年COPD將成為全球第3位致死的重大疾病。COPD是社區(qū)常見病，已成為老年人致殘的主要原因之一，因此熟悉和掌握COPD社區(qū)綜合治療的進展、新技術(shù)對社區(qū)醫(yī)生尤為重要。

1 心理治療

機體包括軀體和心理兩個方面，軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與心理情緒有著密切的關(guān)系，尤其以老年人更為明顯[3]。COPD患者以反復(fù)咳嗽、咯痰、氣促和呼吸困難為主要表現(xiàn)，經(jīng)過10～20年可逐漸發(fā)展為阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病，導(dǎo)致勞動能力的喪失、引起生活不能自理、社會活動受限等，患者易出現(xiàn)情緒低落、無欲、自責(zé)及焦慮等負性心理。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，老年COPD患者的治療過程中必須予以必要的心理支持治療，促進其全面康復(fù)。

患者入院后詢問病史時，醫(yī)生的言談舉止非常十分重要。態(tài)度要和藹、言語要親切、音調(diào)要懇切、提問簡明扼要，必須細心、耐心，善于理解和尊重患者，使患者獲得安全感。

醫(yī)院環(huán)境容易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、失落的心理。因此住院環(huán)境力求干凈整潔，病區(qū)要保持安靜，盡量滿足患者的合理要求，讓患者從異常心理狀態(tài)中解脫出來，配合醫(yī)生完成各項治療。

住院老年患者渴望建立良好的醫(yī)患關(guān)系，渴望交流與傾訴，所以醫(yī)護人員應(yīng)多與患者談心、傾聽其內(nèi)心的想法及需求，這對疾病恢復(fù)大有益處。醫(yī)護人員還可請已經(jīng)好轉(zhuǎn)的病友現(xiàn)身說法，使患者的正性情緒相互感染，促進健康。

COPD患者多為老年人，文化程度普遍較低，醫(yī)學(xué)知識缺乏、長期治療給家庭造成了經(jīng)濟和精神壓力[4]，常常導(dǎo)致患者治療依從性差。應(yīng)通過多種渠道進行健康教育，用通俗易懂的語言對患者講解疾病的防治知識，且持之以恒。同時簡化治療方案，減少不必要的輔助檢查，以提高患者的依從性，提高療效。

2 戒煙治療

吸煙是COPD的主要危險因素，COPD患者很多有吸煙的歷史[5]。戒煙是COPD治療的首要措施，戒煙能減慢COPD患者肺功能下降的速度，減少急性發(fā)作的次數(shù)，是最有效且成本效益最高的COPD治療手段。

戒煙意愿是戒煙成功的重要影響因素，將吸煙的危害性告知患者，可有效提高戒煙意愿；改變COPD患者對吸煙的認知，可有效增加戒煙的行為，從而提高戒煙率[6]。

煙草依賴具有慢性成癮性特點，COPD患者的尼古丁依賴程度高于普通吸煙者，但其戒煙意愿卻沒有相應(yīng)的增高。同時，COPD患者罹患抑郁癥的風(fēng)險也會有所增加，吸煙能起到抗抑郁作用，增大了戒煙難度，故需要藥物干預(yù)。由于藥物干預(yù)的成本較認知行為干預(yù)低，且療效更顯著，因此在COPD的戒煙干預(yù)中占主導(dǎo)地位。目前常用尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭等。

3 保持呼吸道通暢

鼓勵患者進行主動咳嗽?？勺尰颊呷∈孢m體位，先進行5～6次深而慢的呼吸，而后于深吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰到達咽部附近，再用力將痰排出。若存在痰液粘稠、干結(jié)難以咳出或癥狀嚴重不能自行排痰患者，可進行如下操作：①體位引流 利用重力作用促使肺內(nèi)分泌物流入氣管、支氣管排出體外，患者取半臥位，指導(dǎo)其作腹式深呼吸、輔以胸部叩擊或震顫協(xié)助患者排痰，產(chǎn)生足夠氣流促使分泌物排出體外[7]，引流時間為15～30 min；②超聲霧化 震蕩頻率為1～3 MHz，霧化前后及時進行體位協(xié)助排痰有利于將濕化后的肺內(nèi)及氣管壁上松動的痰液排出；③拍背 拍背時患者取側(cè)臥位或坐位，護士一手扶住患者肩膀，另一手掌屈曲成杯狀，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前壁，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，3～5 min/次。通過拍背，使支氣管、細支氣管內(nèi)痰液因震動而產(chǎn)生咳嗽反射，同時鼓勵患者進行咳嗽及深呼吸，痰液由小氣管到大氣管，隨即咳出。

4 藥物治療

研究表明，早期合理有效的藥物干預(yù)可以有效的延緩COPD的急性加重進程[8]。COPD急性加重期藥物治療包括院外治療和住院治療。

4.1 院外治療

包括適當增加以往所用支氣管擴張藥的劑量和頻率；全身使用糖皮質(zhì)激素；當咳嗽痰量增多并呈膿性時積極給予抗生素治療。

4.2 院內(nèi)治療

4.2.1 住院指征

住院指征 ①癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；②出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、外周水腫）；③新近發(fā)生的心律失常；④有嚴重的伴隨疾?。虎莩跏贾委煼桨甘?；⑥高齡COPD患者的急性加重；⑦診斷不明確；⑧院外治療條件欠佳或治療不力[9]。

重癥監(jiān)護病房（ICU）收治指征 ①嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；②精神障礙，嗜睡，昏迷；③經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV）后，低氧血癥（PaO2＜50 mmHg）仍持續(xù)或呈進行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2＞70 mmHg）無緩解甚至惡化，和（或）嚴重呼吸相酸中毒（pH＜7.30）無緩解，甚至惡化[9]。藥物治療主要包括以下幾種。

4.2.2 抗生素治療

COPD急性加重時，抗生素可以改善呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰癥狀。通常COPDI級（輕度）或II級（中度）患者加重時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌；屬于III級（重度）及IV級（極重度）COPD急性加重時，除以上常見細菌外，尚可有肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等。部分可合并銅綠假單胞菌感染，其危險因素有：近期住院頻繁應(yīng)用抗菌藥物（過去1年中使用過4個療程的抗菌藥物）、以往有銅綠假單胞菌分離或定植歷史等。按照程度的不同選用相應(yīng)的抗生素。

4.2.3 支氣管擴張藥

首選短效β2受體激動藥[10]，如果效果不佳，建議加用抗膽堿能藥物。短效支氣管擴張藥效果不佳者，靜脈滴注茶堿類藥物可作為二線治療。

4.2.4 糖皮質(zhì)激素

在應(yīng)用支氣管擴張藥物的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。激素的劑量要權(quán)衡療效的安全性，建議口服潑尼松每天30～40 mg，連續(xù)7～10 d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，qd，3～5 d后改為口服。隨意延長給藥時間和增加劑量不能改善療效，反而會使不良反應(yīng)增加。

5 中醫(yī)治療

老年COPD的發(fā)生與發(fā)展與外邪的反復(fù)侵襲與肺、脾、腎三臟功能的失調(diào)密切相關(guān)。急性發(fā)作期，大多因肺氣虛弱，衛(wèi)外不固外邪入侵，以致咳嗽反復(fù)發(fā)作；或因久咳不已、反復(fù)發(fā)作，或因年老體虛、肺脾腎氣虛、水津不布和痰飲內(nèi)停，阻遏于肺，引起長期咳喘，或因吸煙、飲酒等因素傷及于肺，進而形成本病。病變經(jīng)久不愈，則肺脾損及于腎，故病情嚴重者常伴有氣喘不能平臥，動則尤甚等腎不納氣之候。通過中醫(yī)辯證論治施以中藥達到止咳化痰，舒表宣肺，標本兼治的作用，可縮短病程，改善癥狀。

6 氧療

早期氧療可改善肺功能，但不能阻止病情的繼續(xù)發(fā)展；長期持續(xù)的氧療可使PaO2長時間維持在較高水平，且無CO2潴留的危險[11]。方法：緩解期以鼻導(dǎo)管供養(yǎng)，氣流量為1～1.25 L/min，吸氧時間≥15 h/d；急性加重期根據(jù)病情選用呼吸機輔助呼吸[12-13]。

7 營養(yǎng)治療

COPD發(fā)展過程中往往伴有營養(yǎng)不良，其發(fā)生率為24%～71%[14-15]。2007年更新的《中國COPD指南》、2009年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）都相繼提出了營養(yǎng)支持在COPD治療中的重要意義。日常評估營養(yǎng)不良指標有：體重下降、肢體浮腫、肌肉消瘦、腹水、舟狀腹等；量化評估指標：體重低于正常預(yù)計值的90%和（或）體重指數(shù)（BMI）低于18.4 kg/m2，游離脂肪質(zhì)量正成為一項更為準確的COPD預(yù)后評估值。

英國國家臨床指南優(yōu)化研究所(NICE)指出：對于COPD患者，碳水化合物應(yīng)占每天熱量的50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%；減少糖負荷，每日提供非蛋白熱卡不超過30～35 kcal/kg；成年人每日蛋白需要量為1.0～1.5 g/kg。嚴重應(yīng)激狀態(tài)下的危重患者，每日蛋白質(zhì)的供給可增加至2～3 g/kg；補充電解質(zhì)和微量元素；補充與特異性營養(yǎng)支持有關(guān)的營養(yǎng)成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等[16]。

8 健康教育

健康教育可以提高患者對COPD的認知，使其更好的配合治療，減少病情的反復(fù)、加重，維持病情穩(wěn)定，提高患者生活質(zhì)量。針對不同患者，采用隨時教育、個別教育、文字教育及集中示范訓(xùn)練等健康教育[17]，讓患者知曉如下內(nèi)容：①戒煙；②加強鍛煉，提高機體免疫力，做一些增加肺活量的功能鍛煉，并指導(dǎo)患者作深而慢的腹式呼吸和縮唇呼吸；③營養(yǎng)飲食，保證蛋白質(zhì)的攝入量，提高防病能力；④穩(wěn)定期患者注意支氣管舒張藥的應(yīng)用，建議進行家庭氧療；急性期患者的住院指征。

慢性阻塞性肺疾病是一個起病緩慢，病程很長的疾病。對于COPD的社區(qū)治療研究雖然取得了一定的進展，但大多僅限于緩解癥狀，仍需要不斷研究，以實現(xiàn)降低COPD患者死亡率為最終目的。

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