孫凌燕

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科三病房，北京100029）

排尿性暈厥又稱小便猝倒，主要是由于血管舒張和收縮障礙，造成體位性低血壓。排尿性暈厥屬反射性暈厥，通常在起床排尿過程中或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)生，一般發(fā)作前無明顯特征，意識(shí)喪失很快恢復(fù)，血壓無明顯改變[1]。由于暈厥摔倒，易引起骨折、頭顱外傷、腦出血等并發(fā)癥，因此，減少此類意外的發(fā)生，也是護(hù)理工作的一個(gè)重點(diǎn)。2010年1月～2012年1月我科發(fā)生冠脈介入術(shù)（冠狀動(dòng)脈造影和支架植入術(shù)）后排尿性暈厥12例，本文對(duì)12例臨床資料進(jìn)行原因分析，找出其臨床特點(diǎn)及高危因素，采取相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理，從而減少并防止冠脈介入術(shù)后排尿性暈厥的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例。其中，女性4例，男性8例；年齡45～72歲；經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺9例，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺3例，均發(fā)生在術(shù)后2～8h第一次排尿后。否認(rèn)有腦、神經(jīng)系統(tǒng)病史及暈厥史。其中有7例無任何損傷；1例頭皮裂傷，請(qǐng)腦外科會(huì)診并清創(chuàng)縫合，頭顱CT示無異常；1例頭皮輕微擦傷，頭顱CT示腦出血，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療；3例手臂有輕微挫傷。有4例給予5%葡萄糖補(bǔ)液治療，其余未做特殊處理。

1.2 臨床表現(xiàn) 有8例訴暈倒前短時(shí)間內(nèi)有頭暈、眼黑、腿軟，均有倒地后短暫意識(shí)喪失伴面色蒼白、出冷汗，約30s～5min后蘇醒，醒后訴輕度頭暈，無其他明顯不適，休息片刻緩解，無后遺癥。

1.3 輔助檢查 12例患者暈倒后做心電圖及腦電圖檢查均正常。2例頭顱外傷患者做頭顱CT檢查，其中1例結(jié)果示腦出血。

2 原因分析

2.1 血容量不足 術(shù)前限制飲食飲水量，加上大多數(shù)患者術(shù)前術(shù)后緊張，食欲減退，手術(shù)中出汗過多或出血過多，術(shù)后未能及時(shí)補(bǔ)液及飲食飲水，加上造影劑的滲透性利尿等因素均可引起低血容量。另外，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺需制動(dòng)6～12h，有些患者不習(xí)慣床上排尿而憋尿，膀胱內(nèi)壓逐漸增高，腹壓增高。排尿后，膀胱突然排空，壓力驟降，腹腔內(nèi)靜脈擴(kuò)張，回心血量減少，心輸出量驟降，大腦暫時(shí)性供血不足而發(fā)生暈厥。

2.2 體位性低血壓 術(shù)后患者大多臥床休息，尤其是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者制動(dòng)時(shí)間比較長(zhǎng)，當(dāng)體位由平臥位突然變?yōu)榱⑽换蜃粫r(shí)，血液滯留于下肢靜脈，回心血量銳減，心排血量減少，血壓下降，造成體位性低血壓而暈厥。

2.3 過度屏氣 排尿時(shí)過急，過度屏氣，使胸腔壓力增高，增加血管的收縮和舒張障礙。

2.4 疼痛刺激 術(shù)后患者止血器壓力過大，或者加壓包扎過緊等均可增加疼痛，起床、入廁步態(tài)不穩(wěn)，影響身體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，導(dǎo)致腦組織暫時(shí)缺血缺氧引起排尿性暈厥。

2.5 血管迷走性暈厥 它是指腦血流低灌注導(dǎo)致一過性意識(shí)喪失和維持姿勢(shì)肌緊張喪失，其發(fā)生是在體液性血管張力或循環(huán)血管改變時(shí)，首先交感神經(jīng)活性異常增多，心室過度收縮，然后又引起壓力感受器和心室機(jī)械感受器異常興奮，隨后出現(xiàn)外周迷走交感神經(jīng)作用和迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，而血容量、胰島素敏感性、某些神經(jīng)體液因子等通過影響自主神經(jīng)系統(tǒng)活性而產(chǎn)生血管迷走性暈厥[2]。

2.6 低血糖 主要是對(duì)血管病變復(fù)雜、植入支架的患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中能量消耗大，術(shù)后未能及時(shí)進(jìn)食引起。多發(fā)于合并有糖尿病的患者。

2.7 其它 植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能相對(duì)較差，基底動(dòng)脈供血不足等。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后宣教 患者住院期間由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)與患者溝通，及時(shí)滿足患者的要求，取得患者的信任。因老年人居多，責(zé)任護(hù)士要用通俗易懂的語言介紹手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)，消除患者對(duì)手術(shù)的陌生感。對(duì)于年老、溝通能力差、耳背的患者可采用圖文并茂或者身體語言溝通，并耐心多次講解。

3.2 心理干預(yù) （1）評(píng)估患者心理狀態(tài)，找出緊張焦慮的原因，有針對(duì)性采取措施。同時(shí)請(qǐng)做過手術(shù)的患者，進(jìn)行現(xiàn)身說法，減輕患者的恐懼感；必要時(shí)手術(shù)前晚遵醫(yī)囑可給予安定2.5～5mg口服；（2）講解術(shù)后勿憋尿、盡早排尿的重要性，促進(jìn)造影劑的排出，減少腎功能損傷，防止尿潴留的發(fā)生。告知患者下床排尿可能發(fā)生排尿性暈厥的原因及其產(chǎn)生的后果，提高患者的防范意識(shí)。

3.3 行為干預(yù)

3.3.1 術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上平臥位排尿，減少術(shù)后排尿困難的發(fā)生。

3.3.2 術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)食進(jìn)水，并按時(shí)巡視監(jiān)督喝水及排尿的情況，記錄出入量。冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后3h內(nèi)強(qiáng)化飲水是簡(jiǎn)便、易行、有效的護(hù)理措施，可防止血容量不足和低血糖，同時(shí)促進(jìn)造影劑排泄，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)液。而對(duì)于心功能不全的患者入量要遵醫(yī)囑。對(duì)于臥床排尿困難的患者可給予誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部、按摩熱敷小腹等；如需導(dǎo)尿，一次放尿不超過500ml，避免膀胱內(nèi)壓力驟減而過度回縮。告知患者排尿時(shí)勿急、勿猛、勿過度屏氣，做深呼吸。

3.3.3 定時(shí)減壓，減少疼痛刺激，按時(shí)巡視，檢查傷口，對(duì)于橈動(dòng)脈穿刺的患者，提醒督促患者及家屬每2h找醫(yī)生松止血器減壓，對(duì)于股動(dòng)脈穿刺的患者，護(hù)士按時(shí)撤沙袋，改包扎。

3.3.4 告知患者起床時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，循序漸進(jìn)，對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者，采取由平臥位到抬高床頭到半坐臥位到坐在床邊再到下地的這樣一個(gè)過程，每個(gè)體位之間要有適當(dāng)?shù)男菹?，防止體位性低血壓。另一重點(diǎn)是建議術(shù)后患者夜間勿入廁，而是床旁小便，如須入廁，必須要有家屬陪同，同時(shí)注意保暖。

3.4 完善環(huán)境設(shè)施及支持系統(tǒng)

3.4.1 在衛(wèi)生間以及病房走廊安裝了扶手，避免放置尖銳物和易碎物，地面鋪防滑墊，對(duì)于易滑易倒的區(qū)域（比如衛(wèi)生間，洗漱間，剛拖過的走廊等）安裝放置安全警告牌。

3.4.2 醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理員給予患者各方面的支持，同時(shí)對(duì)家屬告知術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，征得家屬的重視和配合，由醫(yī)護(hù)人員，護(hù)理員，家屬組成患者強(qiáng)有利的支持系統(tǒng)。

3.5 發(fā)生排尿性暈厥要及時(shí)救治，立即讓患者平臥，頭部放低，抬高下肢，按壓人中、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位，注意保暖，減少意外傷，對(duì)癥處理。

4 小結(jié)

通過對(duì)冠脈介入術(shù)后排尿性暈厥的原因分析，提出并加強(qiáng)相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，可以減少術(shù)后排尿性暈厥誘發(fā)因素的發(fā)生及潛在的危險(xiǎn)因素，做到有效的防范，為及時(shí)正確的診療提供依據(jù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥和意外傷害的發(fā)生，保證了患者的安全。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]王曉媛，侯惠如.18例高齡患者排尿性暈厥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2002，37（3）：178-180.

[2]薛小紅，王成.血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制[J].國(guó)際心血管病雜志，2007，34（3）：199-201.