郭軍航

（湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心眼科，湖北 武漢430016）

先天性淚囊炎是嬰幼兒的常見眼病，常表現(xiàn)為淚溢，合并淚囊感染時(shí)，常有膿性分泌物溢出[1]，淚道探通是快速有效的治療方法。我科使用自制淚道探針行淚道探通術(shù)386例432眼，探通前、中、后均給予精心護(hù)理，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 先天性淚囊炎患兒386例432眼，男232例，女154例。單眼340例，雙眼46例92眼。年齡2.5～3歲，平均6.1個(gè)月。其中，2.5～6個(gè)月242例。＞6個(gè)月～1歲120例，＞1～3歲24例。386例均經(jīng)淚道沖洗證實(shí)本病，并排除了外傷性淚囊炎、急性淚囊炎、先天性多發(fā)畸形者。

1.2 方法

1.2.1 探針制作 （1）規(guī)格：2ml一次性注射針頭，長(zhǎng)2.15cm，直徑0.5mm；5號(hào)牙科針頭，長(zhǎng)4.00cm，直徑0.40mm；（2）制作方法：用血管鉗去除針尖的斜面部分，再用砂輪細(xì)磨，邊轉(zhuǎn)動(dòng)針頭邊磨，直至針頭磨圓、光滑，并在棉簽和自己的手背上進(jìn)行檢驗(yàn)，以不勾起棉花、手背無刺痛和銳利感為合格；將磨好的探通針頭接上注射器注水，沖洗針頭內(nèi)腔，然后用自來水將針頭的表面洗凈、擦干，送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌、備用。

1.2.2 治療方法 （1）先行淚道沖洗3次，沖出淚道的炎性分泌物，注入慶大霉素4萬U；（2）鹽酸丙美卡因行淚小點(diǎn)表面麻醉；（3）據(jù)患兒年齡的大小及入針途徑的不同，選用粗細(xì)不同的自制針。一種為2ml，一種為5號(hào)牙科針頭改制，自上或下淚小點(diǎn)進(jìn)針，探至鼻淚管下端，進(jìn)針深度2.75～3.00cm，針柄以膠布固定，保留探針3h，次日行淚道沖洗，判斷淚道是否通暢，若不通暢，再行探通，最多探通5次，對(duì)仍不通暢者，放棄探通治療；若探通成功，連續(xù)行淚道沖洗3d，以鞏固治療。

1.3 療效判定 無流淚，沖洗淚道通暢（吞水或鼻腔流水）為治愈；反之，為未愈。

1.4 結(jié)果 386例432眼中，9例9眼未愈，占總眼數(shù)的2.08%，分別為4個(gè)月，7個(gè)月，1.5歲，2.5歲各1例，6個(gè)月2例，8個(gè)月3例。其它432眼均獲痊愈，占總數(shù)的97.92%，其中，1次探通338眼，占治愈眼的79.90%，2次探通62眼，占14.66%；3次探通17眼，占4.02%；4次和5次各3眼，各占0.71%。術(shù)后次日淚道沖洗，出現(xiàn)眼瞼水腫13眼，并發(fā)下眼紅腫性炎癥2眼，淚道慢性出血1例。

2 護(hù)理

2.1 探通前護(hù)理 （1）完善拍片、心電圖和血常規(guī)等相關(guān)檢查；（2）給予抗生素眼藥水滴患眼，3次／d；（3）對(duì)患兒家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，防止患兒感冒受涼，詳盡向家屬講解淚道探通的相關(guān)知識(shí)和操作過程，探通前的注意事項(xiàng)，告知探通術(shù)前1h禁食、禁水，以免術(shù)中劇烈哭吵引發(fā)嗆咳、誤吸，取得家屬的支持和配合；（4）準(zhǔn)備好淚道探通所需的淚小點(diǎn)擴(kuò)張器、自制的兩種淚道探通針、無菌紗布、無菌棉簽、2%鹽酸丙美卡因、大治療巾等用物。

2.2 探通中護(hù)理 （1）給患兒墊好尿布，仰臥，長(zhǎng)頸燈照明；（2）眼內(nèi)眥部滴2%鹽酸丙美卡因表面麻醉劑，3～5min即可行探通操作；（3）固定好體位是嬰幼兒淚道探通成功及避免發(fā)生淚小管損傷的關(guān)鍵。讓患兒仰臥在治療床中央，用治療巾把患兒的手連同肩部包裹起來，露出頭、頸部，包裹時(shí)注意將患兒的手伸直放在軀干的旁邊，（防止探通過程中患兒突然伸手抓探通針引發(fā)危險(xiǎn)）。探通時(shí)，站立于患兒身旁，先解開患兒的衣領(lǐng)扣，防止探通時(shí)引起嗆咳、憋氣。為了減少患兒的反抗力量，有利于操作和提高進(jìn)針的準(zhǔn)確率，可把患兒的雙腿和臀部稍抬高，離開治療床1cm左右，使頭部和軀干保持平臥位[2]。固定者的雙上臂分開左右兩邊夾住患兒的軀體，其手掌伸開貼緊患兒顳側(cè)，雙拇指分別固定患兒的嘴角兩旁，固定的力度以患兒的頭部、軀干不亂動(dòng)為宜，操作者站立于患兒頭部以方便操作；（4）行淚道探通時(shí)，要密切觀察患兒的面色、呼吸，發(fā)現(xiàn)異常情況，立即停止操作，緊急處理。

2.3 探通后護(hù)理 （1）告知家屬為了保證探通的效果，患兒眼部的探通針應(yīng)保留3h，妥善固定好患兒的雙手，勿使自行拔出，喂母乳時(shí)也要格外小心，避免探通針在母親的身體上觸碰和摩擦，以免針頭松脫、滑出，造成手術(shù)失??；（2）患兒行探通術(shù)后，因眼部的不適而劇烈哭吵，此時(shí)暫不宜立即喂食，待患兒稍平靜后再予以喂食，以免造成嗆咳、誤吸；（3）探通針拔出后30min，術(shù)眼即開始滴用抗生素眼藥水和組織生長(zhǎng)因子眼藥水或凝膠，每日3～4次，防止眼部感染和促進(jìn)眼部組織生長(zhǎng)，促進(jìn)療效；（4）注意用眼衛(wèi)生，滴眼藥水或凝膠后，避免用草紙或毛巾擦拭，應(yīng)使用無菌棉簽輕輕擦去流出的藥物；（5）告知家屬，拔針后如有血水自鼻孔流出及口有血絲，屬正?，F(xiàn)象，如流血量多，立即告知醫(yī)生；（6）告知淚道探通后第2天行淚道沖洗，沖洗通暢，即向淚囊內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，支撐擴(kuò)充淚道，第3天將淚道內(nèi)的透明質(zhì)酸鈉用無菌生理鹽水沖洗出，再鞏固沖洗2d即可。使家屬知曉整個(gè)過程，建立良好的遵醫(yī)行為，以取得良好的配合及療效。

2.4 眼部氦氖激光護(hù)理 He-Ne激光理療照射病灶部位或穴位，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)新生血管生成，可增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，加速新陳代謝，具有消炎、止痛、抗感染，加速傷口愈合，特別適合外科手術(shù)后的治療。在治療過程中要保持有效距離，一般10cm，并妥善固定好激光治療儀的支架，以保證照射的有效性，照射時(shí)間一般為12min。該組淚囊炎探通前、后均給予了氦氖激光照射，取得良好效果。

3 討論

3.1 先天性淚囊炎多數(shù)由鼻淚管下端開口被先天性膜組織封閉或上皮碎屑堵塞所致，少數(shù)可能是骨部狹窄或鼻部畸形所致[3]。本組治愈率97.92%，未愈率2.08%。行探通時(shí)，探針的進(jìn)針途徑，我們體會(huì)從上淚點(diǎn)進(jìn)針較好。雖然從上淚點(diǎn)進(jìn)針較下淚點(diǎn)困難，但進(jìn)針入上淚小管后斜行向下，行程短，易進(jìn)入淚囊而滑入鼻淚管，不易造成針體彎曲，不易造成假道。選用5號(hào)牙科針頭較好。相反，從下淚點(diǎn)進(jìn)針較易，但下淚小管長(zhǎng)，呈內(nèi)上走向，針插入下淚小管后，需同時(shí)向外下方牽拉下瞼且將針與水平方向成10°角左右斜行向上推進(jìn)，睇眶骨后因探針旋轉(zhuǎn)須大于90°才能進(jìn)入鼻淚管。此時(shí)，易造成針體彎曲，伴有內(nèi)此贅皮者更甚，影響探針準(zhǔn)確進(jìn)入鼻淚管，易造成假道。相比較而言，選用2ml注射針頭較好。本組術(shù)后次日沖洗淚道，13眼出現(xiàn)下瞼水腫，均是由下淚點(diǎn)進(jìn)針，系探針探傷了下淚小管壁，鹽水滲入眼瞼皮下所致，發(fā)現(xiàn)眼瞼水腫立即停止沖洗，水腫一般在24h內(nèi)完全吸收，不需特殊處理。對(duì)這類患兒我們改從上淚點(diǎn)進(jìn)針再次探通和沖洗，避免因探針的反復(fù)插入加重原淚小管的損傷及管腔的創(chuàng)傷性粘連形成。

3.2 探通入針的深度與患兒年齡有關(guān)，年齡大者鼻淚管較長(zhǎng)，進(jìn)針較深；年齡小者則鼻淚管較短，進(jìn)針較淺。我們的進(jìn)針深度為2.75～3.00cm，與吳秀昌[4]報(bào)告的2.50～3.00cm，相近。我們?cè)龅?8眼用長(zhǎng)2.76cm的探針，順利、完全探入鼻淚管后探通未成功，而改用4.00cm長(zhǎng)的探針再次探通，在鼻淚管下端有明顯突破感，進(jìn)針深度為3.00cm，探通成功。此舉表明鼻淚管阻塞的部位是在其下端，探通的深度與探通成功與否有直接關(guān)系。

使用自制探針行淚道探通術(shù)，因探針直徑小，一般不需先用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點(diǎn)即可進(jìn)針，且針在嬰幼兒細(xì)小的淚小管中前行順利，避免粗探針?biāo)碌臏I小點(diǎn)、淚小管撕裂現(xiàn)象的發(fā)生，李俊洙[5]提出淚道探通必要時(shí)可進(jìn)行全身麻醉。我們體會(huì)淚道探通不必在全麻下進(jìn)行，只要熟練、準(zhǔn)確，則多數(shù)患兒針到病除，是一種簡(jiǎn)單、安全、快速見效、治愈率高的方法。給予全程的精心護(hù)理和細(xì)致指導(dǎo)，也是促進(jìn)探通成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1058-1059.

[2]陳日滔.先天性鼻淚管殘膜淚道沖洗的技巧[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2004，21（5）：441.

[3]上海第一醫(yī)學(xué)院眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科教研室.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1976：148.

[4]吳秀昌.新生兒淚囊炎的治療[J].實(shí)用眼科雜志，1993，11（1）：44.

[5]李俊洙.實(shí)用小兒眼科學(xué)[J].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)院大學(xué)聯(lián)合出版社，1996：68.