邢家林，杜中濤，龔慶成，侯曉彤

主動脈內(nèi)球囊反搏并發(fā)癥與意外情況的臨床分析

邢家林，杜中濤，龔慶成，侯曉彤

目的對主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）相關(guān)并發(fā)癥和意外情況進行臨床總結(jié)分析。方法回顧分析2011年1月至2012年6月安貞醫(yī)院進行IABP治療的患者，對其在安裝和治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況進行總結(jié)分析。結(jié)果673例IABP患者中，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥與意外情況35例（5.20%），主要是下肢缺血、置管困難、誤入股靜脈、球囊破裂、腹膜后血腫、誤入對側(cè)股動脈、管路漏氣、機器故障。死亡12例（34.3%）。結(jié)論IABP是一種有創(chuàng)治療，應(yīng)盡量避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少因IABP并發(fā)癥而導(dǎo)致的死亡。

主動脈內(nèi)球囊反搏；并發(fā)癥

北京安貞醫(yī)院體外循環(huán)科1985年3月首次應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pum，IABP）搶救危重患者并獲得成功，至2012年12月31日已完成IABP 2 378例。現(xiàn)將2011年1月至2012年6月期間應(yīng)用IABP輔助的673例患者進行回顧性分析，對IABP治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況做一臨床總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 IABP方法 673例患者均使用Datascope 98、CS100或ARROW ACAT2、ACAT2 WAVE IABP機，根據(jù)患者身高選擇Datascope 7.5 F 40 ml、34 ml或ARROW 8 F 40 ml、7 F 30 ml IABP導(dǎo)管。靜脈注射肝素0.5～1.0 mg／kg抗凝，激活全血凝固時間（ACT）維持160～180 s。經(jīng)皮穿刺股動脈，置股動脈鞘管，經(jīng)鞘管放IABP導(dǎo)管，以1∶1或2∶1頻率輔助。拍X線胸片，調(diào)整導(dǎo)管位置，以IABP頂端位于第4、5后肋間為最佳位置。在循環(huán)穩(wěn)定、正性肌力藥物用量減少，心功能恢復(fù)滿意的情況下，逐步減少IABP輔助次數(shù)，拔除球囊導(dǎo)管。

1.2 研究方法 通過計算機查詢了2011年1月至2012年6月經(jīng)本科IABP治療的患者臨床資料，以及出現(xiàn)IABP相關(guān)并發(fā)癥和意外情況均以EXCEL文件形式輸入計算機，并對這些患者進行分析總結(jié)。

2 結(jié) 果

共計673例IABP治療的患者，發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥與意外情況35例（5.20%），主要是下肢缺血、置管困難、誤入股靜脈、球囊破裂、出血、誤入對側(cè)股動脈、管路漏氣、機器故障。35例患者中死亡12例（34.3%）。具體情況見表1。

表1 IABP相關(guān)并發(fā)癥和意外情況

3 討 論

IABP可以有效減輕心臟后負荷，增加冠狀動脈血流，改善心臟手術(shù)圍術(shù)期心功能，是近年來廣泛用于心臟外科尤其是冠狀動脈外科的一種機械輔助循環(huán)裝置。但其作為一種有創(chuàng)治療措施，安裝與輔助期間可能發(fā)生并發(fā)癥和意外情況。Ferguson［1］統(tǒng)計16 909例接受IABP輔助患者的病例資料，7%的患者發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥，其中2.6%的患者較嚴(yán)重。并發(fā)癥包括：大出血占0.8%；下肢嚴(yán)重缺血占0.9%；截肢占0.1%；直接由IABP造成患者死亡的占0.05%。

本組經(jīng)IABP治療的患者出現(xiàn)了表1中所述的并發(fā)癥和意外情況，現(xiàn)分述如下：

3.1 下肢缺血 隨著IAPB導(dǎo)管制作工藝與置管技術(shù)的不斷提高，置管側(cè)下肢缺血發(fā)生率逐漸下降，文獻報道發(fā)生率為0.9%～26.7%［2］。長時間低血容量、低血壓狀態(tài)、股動脈較細、動脈粥樣硬化導(dǎo)致股動脈狹窄、氣囊導(dǎo)管及穿刺鞘管太粗、穿刺時導(dǎo)管刺激股動脈引起血管痙攣、氣囊導(dǎo)管或鞘管周圍血栓形成和IABP輔助之前低血壓等原因都可引起患者置管側(cè)下肢缺血。

Severi［3］等報道了一組單中心12年應(yīng)用IABP的情況，結(jié)果423例患者中有4例出現(xiàn)了下肢缺血并發(fā)癥（0.94%）。本組673例IAPB患者中，下肢缺血發(fā)生10例，占1.49%。其中男性5例，女性5例，9例患者為冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期低心排綜合征需應(yīng)用IABP進行輔助，1例患者為擴張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全術(shù)后低心排綜合征。10例患者均在IABP應(yīng)用后1～3 d出現(xiàn)置管側(cè)下肢缺血的癥狀：下肢皮膚濕冷、青紫、腫脹、疼痛，足背動脈消失，B超顯示下肢血管血流停止或者流速明顯減低。當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀后，均給予積極的臨床治療，包括肝素抗凝、尿激酶溶栓、股動脈切開取栓、換對側(cè)股動脈進行置管、病情允許撤除IABP輔助。其中5例患者經(jīng)治療后存活，5例撤除IABP后因嚴(yán)重低心排綜合征死亡。5例死亡患者均為冠狀動脈旁路移植術(shù)后，其中女性4例，男性1例。

Trost［4］認(rèn)為IABP下肢缺血的高危因素主要有：①高齡患者：年齡≥75歲；②輔助時同時患有外周血管疾病患者；③糖尿病患者；④女性患者；⑤體表面積＜1.65 m2患者；⑥置管技術(shù)：無鞘置管和有鞘置管。對具有以上高危因素的患者行IABP輔助之前，應(yīng)選擇搏動較好的一側(cè)股動脈進行操作，并選擇大小較為合適的氣囊導(dǎo)管。插管前若發(fā)現(xiàn)下肢動脈細小或有動脈粥樣硬化、糖尿病患者應(yīng)行無鞘穿刺置管［5］。反搏期間應(yīng)注意觀察下肢溫度、顏色、足背動脈搏動情況。反搏期間如發(fā)現(xiàn)有下肢缺血癥狀，應(yīng)給予抗凝解痙治療，必要時應(yīng)停止反搏。癥狀輕者拔管后可能緩解，如病情需要繼續(xù)反搏支持循環(huán)，則在對側(cè)插管或選擇主動脈、鎖骨下動脈等其他途徑置管。此外，拔管時噴出少量鮮血可沖出已形成的小血栓防止栓塞。對于已經(jīng)發(fā)生栓塞的患者，要積極手術(shù)拉栓或切開取栓。下肢嚴(yán)重腫脹應(yīng)予以切開減壓，防止骨筋膜室綜合征。如已出現(xiàn)壞死，需行截肢術(shù)以挽救患者生命。

3.2 穿刺困難、導(dǎo)絲置入困難、導(dǎo)絲嵌頓 此并發(fā)癥多發(fā)生在股動脈細、動脈粥樣硬化嚴(yán)重的患者。本組患者中股動脈穿刺困難4例，后經(jīng)手術(shù)切開股動脈直視下置管成功。另有2例股動脈穿刺成功后，導(dǎo)絲上行困難，置管失敗，遂放棄IAPB治療，其中1例后因突發(fā)心跳驟停死亡。另2例在氣囊導(dǎo)管已經(jīng)置入體內(nèi)、撤除導(dǎo)絲的過程中出現(xiàn)導(dǎo)絲嵌頓，1例將氣囊導(dǎo)管連同導(dǎo)絲一并撤出，經(jīng)對側(cè)股動脈重新置管；另1例因病情重，來不及重新置管，遂將嵌頓導(dǎo)絲留在中心腔內(nèi)，最后停止IABP輔助后，將氣囊導(dǎo)管和導(dǎo)絲一并拔出。這兩例患者后期均因突發(fā)心跳驟停死亡。

在臨床操作中，股動脈穿刺應(yīng)避開冠狀動脈造影側(cè)下肢，穿刺部位應(yīng)在腹股溝韌帶以下，位置不應(yīng)過高，避免發(fā)生腹膜后血腫。導(dǎo)絲難以置入多見于患有嚴(yán)重動脈粥樣硬化患者。對這類患者進行操作時，應(yīng)動作柔和，輕捻導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)緩慢進入，遇到阻力不應(yīng)強行送入。必要時可使用超滑導(dǎo)絲，或在導(dǎo)管室X線引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲在體內(nèi)上行過程中遇到阻力仍強行送入，會造成導(dǎo)絲打折成角；IABP置管術(shù)中助手不正確按壓股動脈，也會造成導(dǎo)絲彎曲成角，這是發(fā)生導(dǎo)絲嵌頓的兩個主要原因。導(dǎo)絲嵌頓均為暴力所致，操作過程中注意動作規(guī)范輕柔則可避免。

3.3 氣囊導(dǎo)管誤入股靜脈 氣囊導(dǎo)管誤入股靜脈6例，其中1例患者因嚴(yán)重低心排出量死亡。危重患者往往動脈血壓低，中心靜脈壓高，血液氧合差。經(jīng)皮穿刺時多難以區(qū)分股動、靜脈。必要時可做血氣分析加以區(qū)別。在IABP置管成功后不應(yīng)急于反搏，應(yīng)通過中心腔測壓以確定導(dǎo)管是否在降主動脈內(nèi)。反搏開始后注意血壓波形與氣囊沖放氣波形。發(fā)現(xiàn)異常，及時停止反搏。需要注意的是，氣囊一旦充氣開始反搏，往往很難從鞘管中拔出。此時應(yīng)該將球囊與鞘管一并拔出，按壓穿刺處，同時在另一側(cè)股動脈重新置入一根新的氣囊導(dǎo)管。

3.4 氣囊破裂 反搏治療早期氣囊破裂主要原因是插管時機械損傷或插管技術(shù)問題。機械損傷主要見于三種情況：插入氣囊導(dǎo)管時，尖銳物擦破氣囊；動脈粥樣硬化斑塊刺破氣囊；開始球囊反搏時氣囊未全部脫出鞘管，鞘管反復(fù)摩擦導(dǎo)致氣囊破裂。此外，插管時導(dǎo)管置入角度不恰當(dāng)導(dǎo)致扭曲，也可導(dǎo)致氣囊損傷破裂。

IABP反搏期間出現(xiàn)舒張期增量波消失，導(dǎo)管內(nèi)腔有血液，反搏時機器有泄漏報警應(yīng)考慮可能是氣囊破裂。置入導(dǎo)管前要檢查導(dǎo)管是否漏氣，氣囊導(dǎo)管送入后要退出鞘管，在體內(nèi)保留12 cm，保障氣囊充分充氣。一旦發(fā)現(xiàn)氣囊破裂漏氣，立即將患者置于頭低腳高位，防止腦部氣栓，立刻拔出導(dǎo)管，防止出現(xiàn)因氣囊內(nèi)血液凝固導(dǎo)致氣囊無法拔出現(xiàn)象，必要時將動脈切開取出氣囊。然后視患者病情決定是否二次置管。

本組患者中出現(xiàn)4例氣囊破裂，死亡2例，分別死于術(shù)后嚴(yán)重低心排出量、圍術(shù)期心肌梗死。其中1例女性患者，66歲，因冠心病行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后因低心排出量應(yīng)用IABP輔助。IABP應(yīng)用16 h后發(fā)現(xiàn)氣囊導(dǎo)管有血液流出，立即拔除導(dǎo)管，重新安放一根新的IABP導(dǎo)管。繼續(xù)反搏6 h后，患者突發(fā)心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。

3.5 腹膜后血腫 穿刺點過高、穿刺過程中操作過猛導(dǎo)絲損傷髂內(nèi)動脈內(nèi)膜導(dǎo)致內(nèi)膜損傷穿孔，是引起腹膜后血腫最主要的原因。成人腹膜后間隙可積存失血3 000～4 000 ml，腹腔內(nèi)出血往往發(fā)現(xiàn)較晚，臨床上患者只有出現(xiàn)低血容量性休克時才有明確癥狀（血壓下降、心率增快、末梢濕冷和腹部隆起）。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即輸血并開腹探查止血。

本組病例出現(xiàn)腹膜后血腫2例，死亡1例。存活的這例患者，在明確診斷腹膜后出血后，及時進入手術(shù)室開腹修補血管壁損傷。從明確診斷到手術(shù)結(jié)束僅用2個小時。及時正確的處理挽救了這例患者的生命。

3.6 氣囊導(dǎo)管誤入對側(cè)股動脈 本組患者中，IABP導(dǎo)管置入對側(cè)股動脈2例。心臟外科應(yīng)用IABP輔助治療通常是在病房、手術(shù)室、ICU內(nèi)進行，沒有X線引導(dǎo)，多為“盲穿”。對于髂動脈與腹主動脈交界處有狹窄的患者，導(dǎo)管易進入對側(cè)股動脈。

開始反搏后患者橈動脈壓力波形觀察不到反搏波，對側(cè)股動脈觸及異常搏動；X線胸片未發(fā)現(xiàn)氣囊頂端高密度影；機器發(fā)生高壓報警，氣囊沖放氣波形異常。以上現(xiàn)象均提示導(dǎo)管進入對側(cè)股動脈。應(yīng)立即停止反搏，重新置管。

3.7 管路漏氣 管路漏氣2例。反搏時機器發(fā)生不明原因報警。仔細檢查管路，發(fā)現(xiàn)中心腔與延長管接頭處漏氣，及時更換，報警消失。

3.8 機器故障 發(fā)生機器故障1例。為患者從ICU轉(zhuǎn)回病房過程中直流電源無法正常工作。這要求日常工作中應(yīng)及時檢修保養(yǎng)機器，防止使用過程中發(fā)生故障。

隨著設(shè)備的不斷改進、治療理念的轉(zhuǎn)變和臨床經(jīng)驗的不斷積累，其并發(fā)癥呈減少趨勢。正確掌握IAPB使用的適應(yīng)證，及早應(yīng)用IABP，可以明顯減少危重患者心臟術(shù)后低心排出量的死亡率。以上所述IABP使用過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況，多數(shù)是可以避免的。應(yīng)在IABP置管、反搏治療過程中仔細操作，密切觀察，發(fā)現(xiàn)情況及早處理，這樣就可以避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少因IABP并發(fā)癥而導(dǎo)致的患者死亡。

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Clinical analasys of complications and accidents in intra-aortic ballon pump therapy

Xing Jia-lin，Du Zhong-tao，Gong Qing-cheng，Hou Xiao-tong
Department of Extracorporeal Circulation，Center for cardiac intensive care，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

Hou Xiao-tong，Email：xt.hou＠ccmu.edu.cn

ObjectiveTo review the complications and accidents of intra-aortic ballon pump（IABP）in our unit.Methods Patients undergoing IABP in our unit from January 2011 to July 2012 were restropectively studied.ResultsIn totole 673 cases，complications and accidents happened in 35 cases，including lower limb ischemia，difficulties in insertion，balloon into femoral vein，balloon rupture，retroperitoneal hematoma，balloon into opposite femoral artery，leaking of tube and malfunction of machine.ConclusionAvoiding the complications and accidents of IABP is important to the survival of patients.

Intra-aortic ballon pump；Complication

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0169-04

2013-07-22）

2013-07-23）

100029北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心，體外循環(huán)及機械輔助科

侯曉彤，Email：xt.hou＠ccmu.edu.cn