劉莉 谷巍

橋本甲狀腺炎(HT)即慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，為自身免疫性甲狀腺炎類型之一;亞急性甲狀腺炎(SAT)發(fā)病與病毒感染有關(guān)，多有濾泡破壞和炎癥細(xì)胞浸潤伴肉芽腫形成，起病急劇。兩種疾病發(fā)病機(jī)制不同，較少同時出現(xiàn)，本文將我院內(nèi)分泌科2012年1月收治的1例橋本甲狀腺炎合并亞急性甲狀腺炎患者的發(fā)病、臨床表現(xiàn)、診斷及治療報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，64歲，主因頸前腫大二年余，頸前疼痛伴發(fā)熱4月加重1月于2012年1月12日入院。患者2009年因體檢時發(fā)現(xiàn)頸前腫大化驗(yàn)甲功示，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.71 pmol/L(正常值3.19～9.15 pmol/L)游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)13.45 pmol/L(正常值9.11～25.47 pmol/L)高靈敏促甲狀腺素(hTSH)11.61μU/ml(正常值 0.30～5.00μU/mL)甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)60.83%(正常值＜30%)甲狀腺微粒體抗體(TMAb)49.06%(正常值＜20%)，診斷為亞臨床甲減，口服左甲狀腺素片25μg，1次/d治療，之后化驗(yàn)FT3、FT4正常，TSH 4～6μU/ml，維持原劑量治療?；颊哂?011年9月無明顯誘因出現(xiàn)頸前區(qū)疼痛，伴畏寒發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，無心悸、多汗、體重下降等，就診于我院門診查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)11.04×109/L，中性粒細(xì)胞(N)76.1%，血沉 138 mm/h。 甲 狀 腺 功 能：FT3 6.07 pmol/L，F(xiàn)T4 16.87 pmol/l，hTSH 0.30 μU/mL，TGAb 59.34%，TMAb 44.84%。甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性腫大，回聲不均勻。甲狀腺SPECT示：甲狀腺攝鍀功能減低?？紤]亞急性甲狀腺炎，給予強(qiáng)的松15 mg，1次/d，口服，體溫逐漸降至正常，疼痛較前減輕但仍感頸部不適，血沉下降緩慢約2個月后逐漸由98 mm/h降至37 mm/h，強(qiáng)的松逐漸減量，至2011年12月停用。期間每1個月左右復(fù)查甲功，F(xiàn)T3、FT4正常，TSH分別為30.64 μU/ml、20.76 μU/ml、11.61 μU/ml，左甲狀腺素由每日25μg逐漸加量至每日75μg。2012年1月“上感”后再次出現(xiàn)頸前疼痛、發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，偶有活動后喘憋，為進(jìn)一步診治入院。既往“慢性丙型肝炎”十余年，2007年開始應(yīng)用干擾素α治療，2009年減量至停藥。

1.2 入院檢查 查體：T 37.5℃，P 98次/min，甲狀腺Ⅰ°腫大，質(zhì)韌，有壓痛，兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。心率98次/min，律整。血常規(guī)示：WBC 6.26×109/L，N 3.86×109/L，血紅蛋白(Hb)115 g/L，血小板(PLT)303×109/L。血沉 135 mm/h(正常值 0～20 mm/h)。甲狀腺功能：FT3 3.57 pmol/L，F(xiàn)T4 12.54 pmol/L，hTSH 8.71 μU/ml。TGAb 1 531.59 U/ml(正常值 ＜4.11 U/ml)，TPOAb 1 611.36 U/ml(正 常 值 ＜5.61 U/ml)。胸片結(jié)果回報：支氣管炎。甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性腫大回聲不均勻。

1.3 治療及預(yù)后 給予強(qiáng)的松10 mg，3次/d，口服，左甲狀腺素片100μg qd，奧美拉唑40 mg靜脈滴注，1次/d，及抗感染治療，3 d后患者頸部疼痛緩解，無發(fā)熱，喘憋好轉(zhuǎn)。1周后不適癥狀消失，復(fù)查血沉：86 mm/h，2周后復(fù)查血沉36 mm/h患者出院，繼續(xù)口服強(qiáng)的松及左甲狀腺素片治療。出院后2周復(fù)查血沉：15 mm/h，激素逐漸減量，1月后復(fù)查甲功 FT3 4.07 pmol/L，F(xiàn)T4 14.87 pmol/L，hTSH 3.21 μU/ml。定期復(fù)查血沉，患者未再次出現(xiàn)發(fā)熱、頸部疼痛等不適，目前隨診中。

2 討論

橋本甲狀腺炎(HT)與亞急性甲狀腺炎(SAT)是臨床上常見的甲狀腺炎類型，但二者發(fā)病機(jī)制不同，前者是一種自身免疫性甲狀腺疾病，后者發(fā)病則與病毒感染相關(guān)，兩者臨床上較少合并出現(xiàn)。橋本甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一種，血清抗甲狀腺自身抗體的測定是診斷HT的重要手段?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w(TGAb)的陽性率僅60%左右，而抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)的陽性率可達(dá)95%左右，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)的陽性率更高。該患者中年女性，甲狀腺彌漫腫大，質(zhì)韌，TGAb 1531.59 U/ml，TPOAb 1611.36 U/ml，明顯增高，F(xiàn)T3、FT4正常，TSH升高，故而診斷橋本甲狀腺炎、亞臨床甲減明確。值得注意的是該患者在診斷橋本甲狀腺炎之前有應(yīng)用干擾素α治療丙型肝炎的病史，臨床上已經(jīng)注意到IFN-α在治療病毒性肝炎的過程中可引起自身免疫性甲狀腺炎的不良反應(yīng)，可能的機(jī)制有［1］：(1)IFN-α可增加甲狀腺細(xì)胞主要組織相容性復(fù)合物Ⅰ類抗原的表達(dá)，導(dǎo)致組織損傷和炎性反應(yīng)。(2)IFN-α僅可刺激多種基因的轉(zhuǎn)錄，包括細(xì)胞因子和黏附分子基因的轉(zhuǎn)錄，這些可能誘發(fā)甲狀腺自身免疫反應(yīng)。(3)IFN-α可改變Th1調(diào)節(jié)的免疫反應(yīng)等。

亞急性甲狀腺炎多在發(fā)病前幾周有上呼吸道感染的病史，Iitaka等［2］提出亞甲炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染的癥狀和體征(發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸部淋巴結(jié)腫大等);(2)血沉加快;(3)一過性甲狀腺毒癥;(4)131I攝取率受抑制;(5)甲狀腺自身抗體TMAb、TGAb陰性或低滴度;(6)甲狀腺穿刺或活檢，有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。符合4條可以診斷。該患者有甲狀腺明顯的腫大、疼痛伴發(fā)熱等全身癥狀，血沉明顯加快，因其在甲減基礎(chǔ)上起病，故沒有甲狀腺毒癥，但從患者甲功的變化看，在發(fā)病初期服用左甲狀腺素劑量不變的前提下(25μg，1次/d)，甲功卻較前有所好轉(zhuǎn)，TSH正常低值(0.30μU/ml)，也反映出有破壞性甲狀腺激素釋放。在既往甲減的基礎(chǔ)上，是難以出現(xiàn)一過性甲亢和攝碘率下降的“分離現(xiàn)象”的。對于橋本甲減在先、亞甲炎在后的病例應(yīng)用以上亞甲炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷是困難的。當(dāng)然二者并存時甲狀腺針吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)可以確診。需要鑒別的是疼痛型的橋本甲狀腺炎，可有甲狀腺疼痛、觸痛，活動期ESR輕度升高，但無全身癥狀，糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。該患者血沉明顯加快、伴全身癥狀，糖皮質(zhì)激素治療效果好，仍然支持在橋本甲減的基礎(chǔ)合并了亞急性甲狀腺炎的診斷。遺憾的是該患者未行FNAC檢查，但從患者以下的病例特點(diǎn)：(1)中年女性;(2)4年前有應(yīng)用干擾素治療丙肝的病史;(3)2年前查TSH明顯增高，應(yīng)用左甲狀腺素替代治療;(4)甲狀腺自身抗體TGAb、TPOAb明顯增高;(5)1個月前出現(xiàn)甲狀腺明顯腫大、疼痛、伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀;(6)血沉明顯加快，糖皮質(zhì)激素治療有效等特點(diǎn)，診斷橋本甲狀腺炎合并亞急性甲狀腺炎是明確的?；颊咴谕Ｓ眉に睾蠛芸鞆?fù)發(fā)與其初期激素劑量不足有關(guān)，另外值得注意的是患者在亞急性甲狀腺炎的恢復(fù)過程中，甲減逐漸加重，甲狀腺激素替代劑量逐漸加大，反映出橋本甲狀腺炎在先的患者經(jīng)過亞甲炎后甲狀腺功能進(jìn)一步遭到破壞。

橋本甲狀腺炎合并亞甲炎機(jī)制不明。作者檢索到橋本甲狀腺炎合并亞急性甲狀腺炎病例國內(nèi)報告5例，連同本次報告1例，共6例，皆為女性。橋本甲狀腺炎與亞急性甲狀腺炎并存，提示兩者有某種內(nèi)在聯(lián)系。對亞急性甲狀腺炎后橋本甲狀腺炎的病例進(jìn)行人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)［3］HLA B35與亞急性甲狀腺炎發(fā)病相關(guān)，而HLA DR4與橋本甲狀腺炎有關(guān);該項研究還發(fā)現(xiàn)，病毒蛋白與甲狀腺濾泡上皮鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的氨基酸序列有同源性，認(rèn)為病毒感染可誘發(fā)甲狀腺自身免疫性疾病。國內(nèi)江昌新等［4］觀察了HT和SAT甲狀腺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)中HLA-DR抗原的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)SAT的不同病變區(qū)和HT各型病變組織中均見顯示相近的、不等量的HLA-DR抗原表達(dá)的免疫活性細(xì)胞及甲狀腺濾泡上皮，以上的病理形態(tài)學(xué)觀察提示自身免疫反應(yīng)在HT和SAT的發(fā)病中存在某些共同點(diǎn)，僅表現(xiàn)程度上的差異，即：這些變化在HT表現(xiàn)得更為明顯，而在SAT則較輕微，提示他們在免疫發(fā)病機(jī)制中可能存在著一定的聯(lián)系。

臨床上對于有亞急性甲狀腺炎癥狀伴甲狀腺自身抗體滴度顯著升高者，需仔細(xì)詢問病史和查體，輔以血沉、甲狀腺彩色超聲和甲狀腺掃描等檢查，必要時可行甲狀腺針吸穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以明確診斷。對于橋本甲狀腺炎合并亞急性甲狀腺炎的治療，亞甲炎初期輕者使用非甾體消炎藥，若疼痛劇烈，體溫顯著升高，血沉加快，應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，減少炎性反應(yīng)，緩解疼痛。隨后根據(jù)甲狀腺體征、血沉逐漸減少激素用量。對于只是抗體滴度明顯增高的橋本甲狀腺炎患者應(yīng)密切隨訪甲狀腺功能;對于已發(fā)生甲減的患者予以甲狀腺激素替代治療。

1 Corssmit EP，de Metz J，Sauerwein HP，etal.Biologic responses to IFN-alpha administration in humans.J InteIferon Cytokine Res，2000，20：1039-1047.

2 Iitaka M，Momotuni N，Ishii J，etal.Incidence of subacute thyroiditis recurrences after a prolonged latency：24-year survey.J Clin Endocrinol Metab，1996，81：466-469.

3 Paola L，Minciullo S，Rosaria M，etal.Development of Hashimoto’s thyroiditis after subacute thyroiditis：an unusual patient.JThyroid，2009，19：73-74.

4 江昌新，譚郁彬，劉巖，等.自身免疫性甲狀腺疾病和亞急性甲狀腺炎樹突狀細(xì)胞與HLA-DR抗原表達(dá)觀察.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2001，17：329-331.