吳秀清 麥建玲 郭軍軍

(廣東省中醫(yī)院透析科，廣東 廣州 510120)

血管通路是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的生命線，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因長期開放率高和并發(fā)癥發(fā)生率低而成為ESRD維持性血液透析患者首選血管通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞是臨床上常見的影響內(nèi)瘺使用的因素，如何保持內(nèi)瘺通暢及最大限度地延長內(nèi)瘺的使用壽命，獲得足夠的血流量，保證有效的透析，一直是透析專業(yè)醫(yī)務(wù)人員探討的重要課題。2008-01—2012-12，我們對(duì)38例維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因進(jìn)行分析，并總結(jié)經(jīng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)內(nèi)瘺再通的護(hù)理體會(huì)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例均為我院透析科動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的的ESRD患者，無急性心腦血管疾病，病歷資料齊全且依從性好。男25例，女13例；年齡最大76歲，最小21歲，平均(51.6±14.3)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎15例，糖尿病腎病9例，原發(fā)性高血壓8例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例。所有患者均維持規(guī)律血液透析，每周3次，每次4 h，血流量200～250 mL/min，超濾量1 000～3 500 mL。

1.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析 維持性血液透析患者最主要的血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命及導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞的因素相當(dāng)復(fù)雜，血栓形成是內(nèi)瘺閉塞的最主要原因[1]。臨床慎重評(píng)估后采取適當(dāng)干預(yù)措施，能夠挽救失功內(nèi)瘺。血栓形成也是常見并發(fā)癥，除了低血壓和高凝狀態(tài)等系統(tǒng)性因素外，動(dòng)脈、靜脈和技術(shù)因素均可導(dǎo)致早期血栓形成。若潛在的因素可以糾正，手術(shù)摘除血栓是值得的，否則需要重建內(nèi)瘺。內(nèi)膜增生肥大是導(dǎo)致吻合口狹窄的最常見原因。遲發(fā)性血栓形成和內(nèi)瘺相關(guān)感染在血管移植者更常見[2]。本組38例中，內(nèi)瘺閉塞前有低血壓誘因者12例(31.58%)，血栓形成者18例(47.37%)，有不恰當(dāng)壓迫的誘因者4例(10.53%)，因動(dòng)脈瘤形成影響內(nèi)瘺血流者3例(7.89%)，未追溯到明確的誘因者1例(2.63%)。

1.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通術(shù) 長期透析患者標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺失效后血管通路選擇順序的建議，肢體遠(yuǎn)端優(yōu)先、自體內(nèi)瘺優(yōu)先是抉擇制定的主要依據(jù)。自體內(nèi)瘺原位直接吻合、轉(zhuǎn)位和自體血管移植術(shù)式順序，以簡單和并發(fā)癥少者優(yōu)先[2]。我們?cè)谂R床中評(píng)估患者內(nèi)瘺情況后，采用局部浸潤麻醉，游離頭靜脈，檢查內(nèi)瘺管通暢性，對(duì)于動(dòng)脈瘤，行結(jié)扎關(guān)閉。若發(fā)現(xiàn)血栓形成，可嘗試行取栓術(shù)；若血栓難以全部取出，則另行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。結(jié)扎狹窄或栓塞處遠(yuǎn)端的內(nèi)瘺管，近心端以肝素鹽水沖洗管腔備用；再游離橈動(dòng)脈(或肱動(dòng)脈)適當(dāng)長度，兩端以無損傷血管夾夾閉，于兩血管夾之間剪開橈動(dòng)脈(或肱動(dòng)脈)側(cè)孔約5 mm，沖洗管腔后以8-0無損傷血管吻合線將內(nèi)瘺管(頭靜脈或貴要靜脈)近心端與橈動(dòng)脈(或肱動(dòng)脈)側(cè)孔行端側(cè)吻合。開放血流后均可見近心端立即膨脹，瘺管通暢良好，可觸及震顫，可聞及血管雜音。

1.4 護(hù)理措施

1.4.1 術(shù)前護(hù)理 包括心理、生活、飲食及內(nèi)瘺保護(hù)等方面的健康宣教。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，一旦出現(xiàn)功能障礙，患者往往表現(xiàn)出恐懼、焦慮甚至絕望的情緒。我們?cè)谧o(hù)理工作中一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)內(nèi)瘺不通暢問題，立即報(bào)告醫(yī)生，并請(qǐng)資深的血液透析護(hù)士、外科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)診察，甚至請(qǐng)外院專家、超聲科、介入科醫(yī)生協(xié)助，綜合分析后制訂各種可行的處理方案，并指導(dǎo)患者選擇最佳方案。在與患者、家屬的溝通中，注意給予鼓勵(lì)、信心支持。通過以上措施消除患者的緊張情緒，增加患者的安全感和信任感，使其增強(qiáng)信心，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。詳細(xì)了解患者的飲食、生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，嚴(yán)格控制液體攝入量，保證熱量攝入充足。在日常生活中注意保護(hù)內(nèi)瘺，適當(dāng)鍛煉內(nèi)瘺肢體。護(hù)理人員通過與患者的深入交流，了解其存在的不良行為因素給予糾正，提高患者自我管理疾病的能力。協(xié)助醫(yī)生評(píng)估患者的干體質(zhì)量，制訂合理的超濾量，治療過程中加強(qiáng)護(hù)理觀察，及時(shí)處理，避免因超濾過度或過快引起血容量不足，引起內(nèi)瘺閉塞。

1.4.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后觀察術(shù)口滲血滲液情況，切口敷料保持清潔干燥，如有滲血滲液，及時(shí)更換敷料。術(shù)后定期觀察造瘺側(cè)肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度、腫脹、感覺及手指活動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。血液透析使用低分子肝素抗凝，以防止切口滲血而影響愈合。術(shù)口2周拆線。敷料包扎不可過緊，以能捫及震顫為宜。

1.4.3 內(nèi)瘺使用護(hù)理 行內(nèi)瘺再通術(shù)后，對(duì)于暫未恢復(fù)正常流量者，指導(dǎo)患者術(shù)后鍛煉以促進(jìn)成熟；對(duì)于原內(nèi)瘺管已經(jīng)充分?jǐn)U張成熟者，可于術(shù)后第2 d在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，由穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員即行穿刺并進(jìn)行正常透析治療，穿刺點(diǎn)避開新吻合口3～5 cm。透析結(jié)束后以小紗布?jí)浩戎寡?，注意力度適中，以穿刺點(diǎn)不外滲血液且可觸及內(nèi)瘺震顫為宜。對(duì)于高凝患者，建議患者遵醫(yī)囑服用抗凝藥如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等，或每日沖服三七末。

2 結(jié) 果

術(shù)后內(nèi)瘺再通，38例患者次日均可照常行血液透析，血流量均在200 mL/min以上，透析后未見手腫脹、術(shù)口感染、出血等并發(fā)癥。避免了重新行深靜脈置管，減輕了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨訪，內(nèi)瘺保持通暢24例，重新再做瘺2例，死亡3例，無法追蹤9例。

3 討 論

血管通路是血液透析治療的先決條件，是ESRD患者的生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺目前認(rèn)為是有效和理想的血管通路。內(nèi)瘺血栓形成或內(nèi)膜增生狹窄是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞失功的常見病因，重建血管通路既增加了患者身體的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，因此明確動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞原因，做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)是重要環(huán)節(jié)。我們通過規(guī)范護(hù)士護(hù)理行為和加強(qiáng)患者的自我管理，配合手術(shù)醫(yī)生及時(shí)處理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，使內(nèi)瘺得到及時(shí)再通，功能恢復(fù)良好，保證了透析治療的延續(xù)進(jìn)行。

通過觀察總結(jié)，還發(fā)現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育，配合必要的藥物干預(yù)，可能有助于提前預(yù)防內(nèi)瘺血栓形成，從而延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。對(duì)內(nèi)瘺栓塞形成患者行急診再通術(shù)對(duì)挽救內(nèi)瘺效果確定，圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)2次內(nèi)瘺的長期存活至關(guān)重要。

[1] Sidawy AN，Spergel LM，Besarab A，et al.The Society for Vascular Surgery：clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access[J].J Vasc Surg，2008，48(5 Suppl)：2S-25S.

[2] 吳潮清，吳華.長期透析患者標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺失效后血管通路的選擇策略[J].中國血液凈化，2012，11(10)：568-571.