吳秀清 麥建玲 郭軍軍

(廣東省中醫(yī)院透析科，廣東 廣州 510120)

血管通路是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的生命線，自體動靜脈內瘺因長期開放率高和并發(fā)癥發(fā)生率低而成為ESRD維持性血液透析患者首選血管通路。動靜脈內瘺閉塞是臨床上常見的影響內瘺使用的因素，如何保持內瘺通暢及最大限度地延長內瘺的使用壽命，獲得足夠的血流量，保證有效的透析，一直是透析專業(yè)醫(yī)務人員探討的重要課題。2008-01—2012-12，我們對38例維持性血液透析患者動靜脈內瘺閉塞的原因進行分析，并總結經手術實現(xiàn)內瘺再通的護理體會，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例均為我院透析科動靜脈內瘺閉塞的的ESRD患者，無急性心腦血管疾病，病歷資料齊全且依從性好。男25例，女13例；年齡最大76歲，最小21歲，平均(51.6±14.3)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎15例，糖尿病腎病9例，原發(fā)性高血壓8例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例。所有患者均維持規(guī)律血液透析，每周3次，每次4 h，血流量200～250 mL/min，超濾量1 000～3 500 mL。

1.2 動靜脈內瘺閉塞的原因分析 維持性血液透析患者最主要的血管通路為自體動靜脈內瘺，影響動靜脈內瘺的使用壽命及導致內瘺閉塞的因素相當復雜，血栓形成是內瘺閉塞的最主要原因[1]。臨床慎重評估后采取適當干預措施，能夠挽救失功內瘺。血栓形成也是常見并發(fā)癥，除了低血壓和高凝狀態(tài)等系統(tǒng)性因素外，動脈、靜脈和技術因素均可導致早期血栓形成。若潛在的因素可以糾正，手術摘除血栓是值得的，否則需要重建內瘺。內膜增生肥大是導致吻合口狹窄的最常見原因。遲發(fā)性血栓形成和內瘺相關感染在血管移植者更常見[2]。本組38例中，內瘺閉塞前有低血壓誘因者12例(31.58%)，血栓形成者18例(47.37%)，有不恰當壓迫的誘因者4例(10.53%)，因動脈瘤形成影響內瘺血流者3例(7.89%)，未追溯到明確的誘因者1例(2.63%)。

1.3 動靜脈內瘺再通術 長期透析患者標準內瘺失效后血管通路選擇順序的建議，肢體遠端優(yōu)先、自體內瘺優(yōu)先是抉擇制定的主要依據。自體內瘺原位直接吻合、轉位和自體血管移植術式順序，以簡單和并發(fā)癥少者優(yōu)先[2]。我們在臨床中評估患者內瘺情況后，采用局部浸潤麻醉，游離頭靜脈，檢查內瘺管通暢性，對于動脈瘤，行結扎關閉。若發(fā)現(xiàn)血栓形成，可嘗試行取栓術；若血栓難以全部取出，則另行動靜脈內瘺成形術。結扎狹窄或栓塞處遠端的內瘺管，近心端以肝素鹽水沖洗管腔備用；再游離橈動脈(或肱動脈)適當長度，兩端以無損傷血管夾夾閉，于兩血管夾之間剪開橈動脈(或肱動脈)側孔約5 mm，沖洗管腔后以8-0無損傷血管吻合線將內瘺管(頭靜脈或貴要靜脈)近心端與橈動脈(或肱動脈)側孔行端側吻合。開放血流后均可見近心端立即膨脹，瘺管通暢良好，可觸及震顫，可聞及血管雜音。

1.4 護理措施

1.4.1 術前護理 包括心理、生活、飲食及內瘺保護等方面的健康宣教。動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線，一旦出現(xiàn)功能障礙，患者往往表現(xiàn)出恐懼、焦慮甚至絕望的情緒。我們在護理工作中一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)內瘺不通暢問題，立即報告醫(yī)生，并請資深的血液透析護士、外科醫(yī)生進行詳細診察，甚至請外院專家、超聲科、介入科醫(yī)生協(xié)助，綜合分析后制訂各種可行的處理方案，并指導患者選擇最佳方案。在與患者、家屬的溝通中，注意給予鼓勵、信心支持。通過以上措施消除患者的緊張情緒，增加患者的安全感和信任感，使其增強信心，主動配合治療和護理。詳細了解患者的飲食、生活習慣，指導患者堅持低鹽、低脂、優(yōu)質蛋白質飲食，嚴格控制液體攝入量，保證熱量攝入充足。在日常生活中注意保護內瘺，適當鍛煉內瘺肢體。護理人員通過與患者的深入交流，了解其存在的不良行為因素給予糾正，提高患者自我管理疾病的能力。協(xié)助醫(yī)生評估患者的干體質量，制訂合理的超濾量，治療過程中加強護理觀察，及時處理，避免因超濾過度或過快引起血容量不足，引起內瘺閉塞。

1.4.2 術后護理 術后觀察術口滲血滲液情況，切口敷料保持清潔干燥，如有滲血滲液，及時更換敷料。術后定期觀察造瘺側肢體遠端皮膚顏色、溫度、腫脹、感覺及手指活動情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時處理。血液透析使用低分子肝素抗凝，以防止切口滲血而影響愈合。術口2周拆線。敷料包扎不可過緊，以能捫及震顫為宜。

1.4.3 內瘺使用護理 行內瘺再通術后，對于暫未恢復正常流量者，指導患者術后鍛煉以促進成熟；對于原內瘺管已經充分擴張成熟者，可于術后第2 d在手術醫(yī)生的指導下，由穿刺經驗豐富的護理人員即行穿刺并進行正常透析治療，穿刺點避開新吻合口3～5 cm。透析結束后以小紗布壓迫止血，注意力度適中，以穿刺點不外滲血液且可觸及內瘺震顫為宜。對于高凝患者，建議患者遵醫(yī)囑服用抗凝藥如阿司匹林、雙嘧達莫等，或每日沖服三七末。

2 結 果

術后內瘺再通，38例患者次日均可照常行血液透析，血流量均在200 mL/min以上，透析后未見手腫脹、術口感染、出血等并發(fā)癥。避免了重新行深靜脈置管，減輕了患者痛苦及經濟負擔。隨訪，內瘺保持通暢24例，重新再做瘺2例，死亡3例，無法追蹤9例。

3 討 論

血管通路是血液透析治療的先決條件，是ESRD患者的生命線，動靜脈內瘺目前認為是有效和理想的血管通路。內瘺血栓形成或內膜增生狹窄是動靜脈內瘺閉塞失功的常見病因，重建血管通路既增加了患者身體的痛苦和經濟負擔，又增加了醫(yī)護人員的工作量，因此明確動靜脈內瘺閉塞原因，做好動靜脈內瘺的保護是重要環(huán)節(jié)。我們通過規(guī)范護士護理行為和加強患者的自我管理，配合手術醫(yī)生及時處理動靜脈內瘺閉塞，使內瘺得到及時再通，功能恢復良好，保證了透析治療的延續(xù)進行。

通過觀察總結，還發(fā)現(xiàn)應進一步加強健康教育，配合必要的藥物干預，可能有助于提前預防內瘺血栓形成，從而延長動靜脈內瘺的使用壽命。對內瘺栓塞形成患者行急診再通術對挽救內瘺效果確定，圍手術期的護理對2次內瘺的長期存活至關重要。

[1] Sidawy AN，Spergel LM，Besarab A，et al.The Society for Vascular Surgery：clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access[J].J Vasc Surg，2008，48(5 Suppl)：2S-25S.

[2] 吳潮清，吳華.長期透析患者標準內瘺失效后血管通路的選擇策略[J].中國血液凈化，2012，11(10)：568-571.