樸盛愛 孟向文 張 玄 朱成慧 郭 義 李桂蘭

(天津中醫(yī)藥大學針灸學院2011級碩士研究生，天津 300193)

在中醫(yī)針灸國際化的大趨勢下，為保證中醫(yī)學術傳承運用的準確性和為國際交流合作提供方便，中醫(yī)針灸標準化日漸重要，把國家標準上升為國際標準是保持我國作為中醫(yī)針灸大國地位的一項重要任務[1]。作為針灸標準化工作中的重要組成部分，對于經外奇穴相關標準制定的重要性日益突出。奇穴是指既有一定的名稱，又有明確的位置，但尚未歸入或不便歸入十四經系統(tǒng)的腧穴，又稱為“經外奇穴”[2]。經外奇穴以其對某些病癥的特殊治療作用而在臨床上得到廣泛應用。目前，關于經外奇穴的研究十分豐富，僅初步統(tǒng)計近50年來有關奇穴(包括新穴)的發(fā)現(xiàn)和報道，就達2 000余個[3]。當前，少數(shù)如四神聰、金津、定喘等46個經外奇穴在中華人民共和國國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局中國國家標準化管理委員會2006年發(fā)布的GBT 12346-2006 腧穴名稱與定位中都已有明確命名和定位，那么其他經外奇穴同樣也可以進行標準化定位。對于多數(shù)經外奇穴，不同醫(yī)家從定義、定位到命名、臨床運用都有各自的論述。而準確定位取穴是針灸療效的關鍵因素之一，經外奇穴的定位沒有統(tǒng)一標準，限制了其更有效廣泛的推廣應用。本研究將從方法學角度初步探討經外奇穴的標準化定位。

1 根據(jù)臨床療效定位

《太平圣惠方》指出“穴點以差訛，治病全然紕繆”，腧穴作為臨床治療的部位，其定位的準確與否直接關系到療效的好壞[4]。經外奇穴的定位與取穴以臨床療效為最主要依據(jù)。取得顯著的臨床療效是對經外奇穴進行標準定位的最主要目的，即經外奇穴的運用最終為臨床應用服務。

《靈樞·九針十二原》指出“五臟有疾也，應出十二

原，而原各有所出，明知其原，睹其應，而知五臟之害矣”。即當人體處于病理狀態(tài)下，穴位能夠反映病癥。穴位具有反映病癥、感受刺激的功能特點，一方面，在機體處于病理狀態(tài)下，在體表的某些部位上就會出現(xiàn)相應的反應點(穴位)；另一方面，當對病理狀態(tài)下的機體進行治療時，刺激這些相應的反應點(穴位)就會取得更顯著的療效。根據(jù)臨床療效取穴的實質就是根據(jù)“穴位能夠反映疾病，也能治療疾病”這一特點取穴。正是在針刺某一部位時，機體出現(xiàn)了某些特殊的良性反應，而這些良性反應是針刺其他部位沒有或不明顯的，才定之為穴位。正如定位于頭部百會前后左右各旁開1寸，共4穴的四神聰，主治頭痛、眩暈、失眠、健忘等；又如定位于小腿外側，髕韌帶外側凹陷下5寸，脛骨前嵴外一橫指(中指)的闌尾穴，主治急慢性闌尾炎、消化不良及下肢痿痹等。

經外奇穴的主治范圍比較單一，多數(shù)對某些病癥有特殊療效，因此經外奇穴的應用范圍十分廣泛。千余個經外奇穴的報道也多與臨床經驗相關，如得到廣泛應用的董氏奇穴[5]，董氏奇穴是董景昌先生創(chuàng)立的獨特針灸方法中所應用的穴位，其定位大多與十四正經腧穴不同，雖有部分經外奇穴與十四經穴在同一位置，但命名與主治功用卻不相同。董氏奇穴共有740個穴位，臨床常用200余穴，這些穴位廣泛分布于人體各個部位。董氏奇穴盛行于臺灣和海外，其應用獨具特色且行之有效，正是根據(jù)臨床療效取穴的典范。又如臨床常用的“夾脊穴”與“華佗夾脊穴”，一個屬于單一的奇穴，另一個屬于特殊的背俞定位[6]。這兩部分奇穴的定位，歷代醫(yī)家也均有不同的認識。汪德瑾等[7]研究發(fā)現(xiàn)，對夾脊穴于棘突下旁開脊中的距離有如下認識：①旁開0.3寸；②旁開0.5寸；③旁開0.5～1寸；④旁開1寸；⑤旁開1.5寸。夾脊穴的定位(包括穴數(shù))至今仍未有統(tǒng)一的標準，并提出夾脊穴應為有一定寬度的穴位帶，這條穴位帶位于督脈與足太陽膀胱經交匯之處。雖然認識各異，但仍不失為被廣泛應用于針灸臨床的經外奇穴。

雖然在醫(yī)療實踐中取得的臨床療效是經外奇穴標準化定位的最關鍵因素，然而僅靠這些臨床積累不能完全滿足一種標準制定的需求，它還需要基礎理論及其他相關證據(jù)的支持與佐證，通過多角度、多層面的進一步研究，最終完成。

2 根據(jù)古代文獻記錄定位

目前臨床醫(yī)生所使用的許多經外奇穴都是以古典醫(yī)籍中的記載為直接依據(jù)、思路來源，即古代文獻記錄是經外奇穴定位的基礎。經外奇穴與經穴一樣，也是在“以痛為腧”的阿是穴基礎上逐步發(fā)展起來，并經過長期實踐和臨床經驗總結逐步明確其定位的。在歷代文獻中，有關經外奇穴的記錄雖不如經穴豐富，但還是很早就出現(xiàn)了相關論述。

一般認為，經外奇穴源于《黃帝內經》?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》指出“盡刺諸陽之奇輸也”，其中奇輸即奇穴?！端貑枴分幸哉鄄莘ㄈ”巢康奶厥庥嵫雌嫜ā４送?，如“刺十指間出血”、“刺頭上及兩額兩眉間出血”、“刺舌下兩脈出血”等，均有別于一般經穴。這些可以看做對最早經外奇穴的穴位的描述，已經闡述了這些經外奇穴的取穴定位方法。

奇穴這一名稱被首次提出是在唐·孫思邈的《備急千金要方》中，書中被大量提到的經外奇穴均有對穴位定位的描述。再到后世的《肘后備急方》、《外臺秘要》、《太平圣惠方》、《圣濟總錄》、《針灸資生經》、《奇效良方》、《針灸大成》、《類經圖翼》、《針灸集成》等文獻，奇穴大量出現(xiàn)，由《黃帝內經》中無名有位，到后代定名、定位，經歷了一個由少到多，再由多到少的過程[8]，并逐漸形成對經外奇穴從命名到定位再到主治的完整過程。

古代文獻中對經外奇穴的定位，常采用的定位法有體表標志法、骨度分寸法、手指比量法和簡便取穴法等[9]?！稑擞馁x》中介紹取穴法時所提及的“在陽部筋骨之側，陷下為真；在陰分郄腘之間，動脈相應”等，即是利用體表標志確定腧穴位置的概括性論述。骨度分寸法，最早也見于《靈樞》，這一方法以人體骨節(jié)為主要標志折量分寸。手指同身寸的思想最晚在晉代《肘后備急方》出現(xiàn)[10]，手指比量法即是利用手指同身寸來定穴。簡便取穴法在歷代醫(yī)籍中均或多或少地被記載，但對取穴姿勢未加仔細描述和嚴格限定。

在古代醫(yī)籍有此類諸多定位描述的情況下，仍存在定位不一的情況，與古代文獻中對穴位的定位理解不足或偏差直接相關。如對于有記載可考的情況下出現(xiàn)一個穴位多種定位，王勇等[4]在系統(tǒng)考察古今文獻的基礎上，分析并總結出經穴定位分歧的基本因素包括：骨度的理解；骨度的改變；文獻傳抄失誤；文本的理解；概念的演變等。由此可見，對經外奇穴定位標準的制定需要對古代文獻的深度理解。

在古代，對腧穴的認識過程中，許多能夠歸入正經的穴位都一度被當做經外奇穴，醫(yī)家對奇穴的認識也是在不斷發(fā)展的。與此同時，在對古典醫(yī)籍的學習中可見，許多奇穴的定位模糊，描述簡單，容易產生歧義，所以古代文獻中關于經外奇穴的定位也有待考究。因此，在制定經外奇穴的定位標準的過程中，一方面應首先參考古代文獻的記載，另一方面結合臨床實踐與現(xiàn)代研究進行進一步的篩選。這些都將為解決經外奇穴定位分歧的實際問題提供切實可行的方法及依據(jù)。

3 根據(jù)相關現(xiàn)代研究定位

穴位的現(xiàn)代研究主要包括對穴位解剖結構的研究、相關的現(xiàn)代醫(yī)學理論研究以及與之相關的其他學科的研究等，這些研究可以為經外奇穴取穴定位提供重要證據(jù)。通過對文獻中涉及到的以及臨床實踐中應用到的經外奇穴在針刺過程中所產生的“痠、麻、重、脹、痛”等得氣感以現(xiàn)代科學理論進行解釋、分析，可以為經外奇穴定位標準的制定提供最為直觀的參考。

眾所周知，定位要準確，首先定位的參照物要校準，具體到針灸腧穴定位而言，必須首先確保其依據(jù)的解剖標志的體表定位是確定無疑的[11]。經穴定位如是，經外奇穴亦如是。這就需要表面解剖學、人體測量學等學科知識的形態(tài)學支持。除此之外，馮燕華等[12]認為，經絡是研究位置信息的結構、通訊和功能的科學，在其中，有經外奇穴的合理位置。由此類推，借助影像學、物理學、現(xiàn)代計算機技術、軟件工程技術等其他學科發(fā)展的最新成果，可以進一步明確對經外奇穴定位標準的制定。

目前，對穴位的現(xiàn)代研究成果集中體現(xiàn)、總結在實驗針灸學這門學科中[13]。實驗針灸學已有的現(xiàn)代研究表明，雖然尚無有關穴位解剖結構中未知結構的發(fā)現(xiàn)，但是許多穴位都具有部分解剖學特異性。包括穴位處神經、血管、結締組織更為豐富，穴位與肌肉、肌腱、肥大細胞及鈣離子密切相關等。鑒于當前對經外奇穴的現(xiàn)代研究還比較滯后，相關人員可以參考對經穴的研究，深入發(fā)掘奇穴處解剖結構、局部組織的特點，研究奇穴穴位局部鈣離子、肥大細胞的活動聚集情況。不論是經穴還是經外奇穴的局部組織都有相似的特點，都可通過現(xiàn)代醫(yī)學研究手段對文獻中涉及并又在臨床中得到廣泛應用的奇穴進行研究，直接協(xié)助對經外奇穴的標準化定位。

雖然到明清時期，經外奇穴的發(fā)展已經成熟，但是其建國后的現(xiàn)代發(fā)展更為迅速[14]，因此還要對現(xiàn)代文獻進行深度的數(shù)據(jù)挖掘整理[15]，再結合形態(tài)學、生理學、生物化學、生物物理學、免疫學、細胞及分子生物學等多學科技術和方法進行定位研究。

小結通過以上分析，我們認為，根據(jù)臨床療效、古代文獻記錄、相關現(xiàn)代研究成果對經外奇穴進行標準化定位，既有傳統(tǒng)中醫(yī)文獻理論支撐，又有臨床療效的直觀證據(jù)，還有以實驗針灸學為代表的現(xiàn)代研究有力論證。經外奇穴的標準化定位從理論到實踐，再到進一步提煉理論，一方面可以推動腧穴學自身的發(fā)展，更重要的是可以推動實現(xiàn)對針灸標準化和規(guī)范化的目標，促進針灸學乃至中醫(yī)學向國際化邁進，為針灸學國際標準的制定奠定基礎，并最終更科學地指導醫(yī)療實踐活動。

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