李麗萍，方健，羅崇彬，曾智群

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東廣州510800）

·藥物與臨床·

感染性心內膜炎合并腦栓塞患者的藥學監(jiān)護

李麗萍，方健，羅崇彬，曾智群

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東廣州510800）

目的通過1例感染性心內膜炎合并腦栓塞患者的藥學監(jiān)護和用藥分析，明確臨床藥師在合理用藥中的作用，探討藥學監(jiān)護的方法。方法根據(jù)患者疾病特點，對患者進行藥學監(jiān)護和用藥教育。結果患者感染得到及時控制，病情恢復良好。結論臨床藥師成為治療團隊中的一員，通過提供藥學服務，可提高臨床藥物治療的水平。

感染性心內膜炎；腦栓塞；合理用藥；藥學監(jiān)護

腦栓塞是感染性心內膜炎嚴重并發(fā)癥之一，常見的栓塞血管依次為腦動脈、脾動脈、肺動脈、下肢動脈、冠狀動脈和視網膜動脈等，其中腦動脈栓塞常導致患者死亡或留下嚴重后遺癥[1]。現(xiàn)通過臨床藥師對1例亞急性感染性心內膜炎合并急性腦栓塞患者治療過程的參與，探討臨床藥師如何通過藥學監(jiān)護在治療團隊中發(fā)揮作用，提高藥物治療的依從性、安全性和有效性。

1 病例資料

1.1 主訴與現(xiàn)病史患者，男，23歲，體重55 kg，因“突發(fā)左側肢體乏力2 d余”于2012年4月2日入院?；颊哂?月31日中午突然出現(xiàn)左側肢體乏力，站立不穩(wěn)，伴有言語錯亂、頭暈，休息后癥狀未見好轉，當晚于外院就診，診斷為“腦栓塞、亞急性感染性心內膜炎”，予降顱壓、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經、改善循環(huán)等治療，因癥狀未見明顯好轉轉入我院?；颊咦曰疾∫詠?，神志清醒，精神欠佳，對答切題，左側肢體乏力，站立不穩(wěn)，伴有頭暈，飲食睡眠可，偶有小便困難，大便正常。平素體質良好，無高血壓、糖尿病史；否認傳染病史；無外傷、手術史；無藥物和食物過敏史。

1.2 入院查體體溫37.1℃，血壓126/63 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神清，查體欠合作，頸項硬，伸舌左偏，無眼震，四肢肌張力正常，左側肢體肌力1級，右側肢體肌力正常，左側肢體淺感覺減弱，深感覺正常，右側肢體深淺感覺正常，生理反射存在，左側巴賓斯基征陽性。

1.3 輔助檢查凝血四項、心肌酶譜、血脂、肝腎功能、血電解質等無明顯異常，尿常規(guī)可見少許紅細胞、白細胞。血常規(guī)：WBC 11.59×109/L，中性粒細胞80%。3月31日外院頭顱MR示：右側顳葉及頂葉（右大腦中動脈供血區(qū)）腦栓塞，MRA示右側大腦中動脈閉塞；胸片未見明顯異常；心臟彩超示：二尖瓣前瓣瓣尖贅生物。

1.4 入院診斷亞急性感染性心內膜炎；急性右側腦栓塞。

1.5診療計劃予青霉素靜滴抗感染、華法林口服抗凝，繼續(xù)予降顱壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、護胃等治療。完善血培養(yǎng)、復查心臟彩超等相關檢查。

2 臨床診治過程和藥學監(jiān)護

4月2 日入院后考慮患者亞急性感染心內膜炎，急性右側腦栓塞。急查血培養(yǎng)，然后暫予青霉素480萬U靜滴q8 h經驗性抗感染治療，再根據(jù)培養(yǎng)結果再作調整，凝血檢查示凝血酶時間國際標準化比值(INR)0.99。予華法林2.5 mg口服qd抗凝，密切監(jiān)測INR。根據(jù)外院頭顱MR患者腦栓塞面積較大，予甘露醇125 ml靜滴q8 h脫水降顱壓，奧美拉唑鈉靜滴抑酸，醒腦靜、依達拉奉注射液、維生素B1等營養(yǎng)神經，丹紅注射液等改善循環(huán)，阿普唑侖片口服鎮(zhèn)靜，乳果糖口服液潤腸通便治療。4月11日復查頭顱MR示腦部有梗塞灶，繼續(xù)上述治療后患者左側肢體肌力轉好至2級，可自行散步康復鍛煉?；颊咭钟袅勘碓u分為19分，考慮為抑郁癥狀可疑，予舍曲林50 mg口服qd對癥治療后癥狀好轉。藥師針對患者治療藥物提出如下藥學監(jiān)護：1）大劑量青霉素抗感染治療，需注意中樞神經系統(tǒng)毒性反應；2）甘露醇脫水治療需檢查血電解質和腎功能，并適當補充血容量。3）監(jiān)測INR值，必要時調整華法林用量，防止出血。4）舍曲林逐步減量停藥。

4月6 日患者神清，體溫正常，血常規(guī)、生化檢查未見明顯異常；血培養(yǎng)結果示血紅鏈球菌（綠色鏈球菌屬）陽性，藥敏結果：氯霉素(S)、紅霉素(S)、氧氟沙星(S)、克林霉素(S)、利萘唑胺(S)、萬古霉素(S)、頭孢吡肟(I)。結合4月3日復查心臟超聲結果：二尖瓣前瓣瓣尖增厚（贅生物待排），左室收縮及舒張功能正常；CDFI：二尖瓣返流（少—中量）；血培養(yǎng)陽性，考慮患者亞急性血紅鏈球菌感染性心內膜炎并發(fā)急性右側腦栓塞。予加強抗感染治療，青霉素加量為480萬U靜滴q6 h，根據(jù)藥敏結果加用左氧氟沙星0.3 g靜滴bid抗感染治療，抗感染療程擬為4～6周?；颊呖垢腥局委熂s4周后，效果良好，精神好轉，生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。5月2日復查心臟彩超，二尖瓣前瓣脫垂并輕度關閉不全，未見贅生物；復查血培養(yǎng)，5月4日報告人葡萄球菌陽性，患者病情恢復良好，無發(fā)熱，無不適主訴，故準備復查血培養(yǎng)＋藥敏及血常規(guī)以明確是否因抽血污染等原因所致血培養(yǎng)結果陽性。5月8日患者血常規(guī)各項指標正常，停用抗生素，繼續(xù)予營養(yǎng)神經、改善循環(huán)、理療康復等治療。停藥后兩次血培養(yǎng)結果均未見需氧菌生長，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，療效滿意，準予出院。囑定期復診。

3 分析和討論

3.1 患者抗感染藥物治療的合理性分析感染性心內膜炎為心臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成，贅生物為血小板和纖維素團塊，內含大量微生物，根據(jù)病程分為急性和亞急性。亞急性感染性心內膜炎特征：⑴中毒癥狀輕；⑵病程數(shù)周至數(shù)月；⑶病原體以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌[1]。根據(jù)感染性心內膜炎Duke診斷標準[1]，本病例患者符合其中兩項主要標準：血培養(yǎng)陽性和超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)；患者符合其中兩項次要標準：血管現(xiàn)象(MRA示右側大腦中動脈閉塞)和血象異常。外院胸片報告未見肺部異常，無咳嗽咳痰，故不考慮肺部感染可能。再次，根據(jù)2009歐洲感染性心內膜炎防治指南，血培養(yǎng)陽性仍是診斷感染性心內膜炎的基石，該指南還尤其強調超聲心動圖的診斷價值(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))。因此考慮有患者亞急性感染性心內膜炎、急性右側腦栓塞[2]。

本病例抗感染用藥合理性分析：患者3月31日發(fā)病，在外院診斷為“腦栓塞、亞急性感染性心內膜炎”，應用抗生素治療的可能性較大，具體用藥不詳。4月2日入院后，根據(jù)心臟超聲檢查和血常規(guī)檢查，考慮亞急性感染性心內膜炎可能性大，予青霉素480萬U靜滴q8 h經驗性抗感染治療。根據(jù)內科學(第七版)，亞急性感染性心內膜炎可經驗性應用青霉素或青霉素加慶大霉素抗感染治療[1]。抗生素劑量要足，通常要維持的抗生素血清濃度在殺菌水平的8倍以上，以確保較高濃度抗生素，使其能穿透滲入贅生物內殺菌[3]。故患者入院后予以大劑量青霉素抗感染治療合理，治療5 d后血常規(guī)正常，生命體征平穩(wěn)，證明治療有效。

內科學（第七版）指出，病原菌明確后，對青霉素敏感的細菌單用青霉素治療，對青霉素耐藥的細菌可用青霉素聯(lián)合氨基糖甙類藥物聯(lián)合治療[1]，2009歐洲感染性心內膜炎防治指南推薦的聯(lián)合用藥是氨基糖甙類藥物和青霉素類藥物聯(lián)用[4]。本病例患者4月6日血培養(yǎng)血紅鏈球菌陽性，病原體明確，藥敏試驗雖不包含青霉素，但入院后患者對青霉素治療反應良好，考慮患者有嚴重并發(fā)癥腦栓塞，結合藥敏試驗結果選用左氧氟沙星聯(lián)合青霉素抗感染?；颊呓浬鲜鲋委煟F(xiàn)病情恢復良好，無發(fā)熱，無不適主訴。2009歐洲感染性心內膜炎防治指南推薦心臟超聲復查可作為治療評價證據(jù)，5月2日復查心臟彩超，二尖瓣前瓣脫垂并輕度關閉不全，未見贅生物，復查血培養(yǎng)，5月4日報告人葡萄球菌陽性，擬復查血培養(yǎng)＋藥敏及血常規(guī)以明確是否因抽血污染等原因所致血培養(yǎng)結果陽性。5月8日復查血象正常，?？垢腥局委?，后復查兩次血培養(yǎng)陰性后準予出院。因此患者抗感染治療效果良好，可定期電話隨訪以跟蹤長期療效。

3.2 患者華法林抗凝治療的藥學監(jiān)護華法林的治療窗較窄且個體差異大，影響華法林抗凝效果的因素很多，包括種族遺傳、飲食、疾病狀態(tài)及合用藥物等，總體可分為：影響華法林抗凝機制中的維生素K、能影響凝血因子的因素；能影響華法林藥動學中的吸收分布代謝排泄等各環(huán)節(jié)的因素；影響血小板的因素。為保證華法林抗凝治療的有效性和安全性，必須在治療同時密切監(jiān)測INR值。國人華法林使用的目標INR值一般為2.0～3.0。華法林的初始劑量一般建議為3 mg，用藥前常規(guī)測定INR，第3天也必須測定INR，如果此時INR在1.5以下，應該增加0.5 mg/d；如果INR在1.5以上，可以暫時不增加劑量，等待7 d后INR測定的結果；如果INR與基礎水平比較變化不大，可以增加1 mg/d。根據(jù)INR值確定下次服用的華法林劑量，第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達到目標值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標范圍），每4周查一次INR。劑量調整應依據(jù)INR值，每次增減的量為0.5～1 mg/d。每次調整劑量之前，應仔細尋找INR發(fā)生變化的原因，并且應該參考先前一段時間測定的INR數(shù)值[5]。本病例中，患者4月2日入院時INR為0.99，予華法林2.5 mg口服qd抗凝，3 d后4月5日測INR為1.9，繼續(xù)予華法林2.5 mg口服qd，4月9日測INR為2.3，4月16日、4月23日、5月1日、5月8日測INR，結果分別為2.6、3.5、3.1、2.6，基本符合目標值區(qū)間2.0～3.0，因此未調整華法林劑量，出院繼續(xù)予華法林2.5 mg口服qd抗凝治療。

3.3 臨床藥師參與治療的體會患者為年輕男性，亞急性感染性心內膜炎并發(fā)腦栓塞，入院后予抗感染和抗凝治療，藥師結合亞急性感染性心內膜炎相關指南、患者病情變化以及檢驗指標對抗感染藥物治療進行合理性和有效性評價，加深了對該病種的認識，尤其是認識到血培養(yǎng)和超聲檢查不僅對患者的診斷而且對療效判斷都尤為重要，藥物選擇上則既要經驗性用藥，同時要結合藥敏試驗結果，并權衡對患者副作用綜合考慮。藥師參與治療過程，積極對患者及其家屬開展用藥教育，確?；颊甙磿r按量服藥，并對患者進行出院用藥教育，告知日常生活的康復訓練的重要性，服藥期間需注意的副作用，囑咐其定期復診。通過臨床藥師對本例患者藥物治療尤其是對華法林抗凝治療的藥學監(jiān)護，說明醫(yī)療團隊中臨床藥師對患者治療的藥學監(jiān)護和用藥教育使患者用藥更加安全、有效，也提高了患者用藥的依從性。臨床藥師需要具備過硬的專業(yè)能力,扎實的藥學理論基礎,更要在全面提升和完善基本素質上下功夫，從而使臨床藥師的工作贏得患者和社會的廣泛認可[6]。

[1]陸開英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 327-334.

[2]施仲偉.從最新指南看感染性心內膜炎防治策略重大改變[J].中國處方藥,2009（11）:37-39.

[3]黃華,楊生平.感染性心內膜炎藥物綜合治療進展[J].中國藥房,2010,21(10):934-936.

[4]鄭宏健,盧新政.2009歐洲感染性心內膜炎防治指南的解讀[J].心血管病學進展,2010,31（4）:512-515.

[5]葛蓓蕾,田陸云,王紅.華法林個體化用藥的研究進展[J].中國老年學雜志,2012,32(10):210-212.

[6]張鵬,劉瑢,文友民。臨床藥師參與臨床會診的實踐與體會[J].海南醫(yī)學,2012,22(24):115-117.

Pharmaceutical care in a patient with infective endocarditis and cerebral embolism.

LI Li-ping,FANG Jian,LUO Chong-bin,ZENG Zhi-qun.Department of Pharmacy,People's Hospital of Huadu District of Guangzhou City, Guangzhou 510800,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo clarify the roles of clinical pharmacist in rational drug use and probe into the approach of pharmaceutical care,by analyzing the drug application to a patient with infective endocarditis and cerebral embolism.MethodsAccording to pathological state of the patient,rational pharmaceutical care and education were provided to a patient with infective endocarditis and cerebral embolism.ResultsThe disease was controlled in time, and the patient recovered well.ConclusionThe participation of clinical pharmacist can improve the level of rational drug use by providing professional knowledge of clinical pharmacy.

Infective endocarditis;Cerebral embolism;Rational drug use;Pharmaceutical care

R542.4+1

B

1003—6350（2013）09—1379—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0581

2013-01-07）

李麗萍。E-mail:llpzxy@126.com