田 輝，歐 明

(海南省人民醫(yī)院急診外科，海南 ?？?570100)

骨盆骨折是骨科常見嚴重創(chuàng)傷,且常伴有其他多發(fā)性損傷，使得病情更加嚴重、復雜，病殘率及死亡率較高。有報道單純骨盆骨折患者死亡率為1.2%[1]，而合并骨盆骨折的多發(fā)傷患者死亡率高達30%～58%，是創(chuàng)傷救治的難點。自2006年以來本院急診科采取就近處理、平穩(wěn)轉送、多科協(xié)作的方法治療重度骨盆骨折21例，均取得滿意療效，現(xiàn)將其臨床救治相關情況分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2006年5月至2011年10月收治21例重度骨盆骨折患者，入院時均處于休克狀態(tài)，其中男性18例，女性3例，年齡17～61歲，平均42歲；致傷原因：交通事故10例，高處墜落傷8例，坍塌傷3例，合并泌尿系損傷10例；合并其他骨折16例，直腸、會陰損傷4例，肺挫裂傷3例，血氣胸2例，肝脾破裂2例。

1.2 治療方法

1.2.1 院前急救 醫(yī)務人員抵現(xiàn)場后快速初步評估，確保周圍環(huán)境安全，避免再次損傷及繼發(fā)性損傷，保證呼吸道通暢，充分給氧，必要時氣管插管，對考慮血氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸等應及時進行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術。建立至少兩條以上靜脈通道，收縮壓控制在80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間。對有明顯外出血的予止血固定；對疑有重度骨盆骨折的患者就地應用骨盆兜固定，輕柔搬動；對考慮有頸椎或四肢長骨骨折的予以固定制動。做好心電監(jiān)護，并且應當邊治療邊快速轉運至院內。

1.2.2 院內急救 急救患者轉運抵達醫(yī)院急診科搶救室后，快速進行再次評估，危重患者可開通綠色通道，必要時行氣管插管輔助通氣，保持患者呼吸道通暢。所有重度骨盆骨折患者均行深靜脈置管，應使患者同時有2～3條靜脈通道。通常是邊搶救，邊檢查和詢問病史，然后再搶救、再檢查以減少漏診。盡可能減少搬動，妥善應用有效的診斷技術，床邊完成胸片、B超檢查等以獲得全面的診斷。同時請相應科室會診，共同制定治療方案，遵循DOC治療原則，手術方法應就簡從速，以控制出血，搶救生命為目的，待患者病情穩(wěn)定后，再行確定性治療。

2 結 果

21 例患者中18例恢復生命體征，送入骨科進行確定性治療，搶救成功率達85.7%，死亡3例，死亡率為14.3%。

3 討 論

院前急救現(xiàn)已普遍重視，是減少傷殘率和死亡率的保證和重要環(huán)節(jié)，80%的嚴重創(chuàng)傷患者的預后與院前急救處理及時與否有關。由于重癥骨盆骨折由高能量創(chuàng)傷所致,多合并臟器損傷，傷情復雜且發(fā)展較快，,院前診斷需要依靠急救醫(yī)師的臨床知識和全面的體檢檢查。熟悉不同損傷原因所致的骨盆和臟器損傷有各自不同的特點，有利于早期正確診斷[2]，采用CRASHPLAN方案，四肢傷容易發(fā)現(xiàn)，重點檢查是否合并有頭、胸、腹和脊柱的損傷。并做好基本生命支持和部分高級生命支持工作。遵循嚴重創(chuàng)傷處理原則，利用現(xiàn)有條件和設備，我院前急救醫(yī)生對2例血氣胸患者進行了成功的識別，并積極采取胸腔穿刺引流等措施。要強調的是對于有高能暴力外傷史、骨盆部疼痛明顯或骼腹股溝處腫脹、瘀斑明顯甚至畸形，以及休克表現(xiàn)明顯但又難以解釋的情況應考慮有嚴重不穩(wěn)定骨盆骨折的可能[3]。院內診斷骨盆骨折一般診斷較容易，常規(guī)X片多能做出診斷，合并傷的診斷除了進行影像學檢查和全面體格檢查外，還需要采取導尿、直腸指檢及腹腔穿刺等必要的檢查手段。其中，安放導尿管可發(fā)現(xiàn)膀胱尿道損傷；直腸指檢可檢測直腸有無損傷和出血、肛門括約肌緊張度，從而判斷直腸、尿道、腰椎或馬尾神經有無損傷。腹腔穿刺術或腹腔灌洗可發(fā)現(xiàn)血腹、腸道或膀胱破裂。女性患者行陰道鏡和雙合診檢查可了解骨盆骨折出血和毗鄰臟器損傷。必要時還可以行影像學診斷(如螺旋CT和核磁共振)以了解胸腹部合并傷的存在，避免多發(fā)傷的漏診，但應遵循的原則是：對嚴重骨盆骨折及臟器合并傷所引起的休克患者先解決影響患者生命危險后的因素后，再做全面的影像學檢查。

骨盆骨折導致的主要死亡原因為出血性休克及多發(fā)傷造成多器官功能衰竭[4]，骨盆骨折伴大出血時，死亡率高達40%[5]，及時有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要環(huán)節(jié)[6]，骨盆骨折或合并內臟損傷均可發(fā)生失血性休克，盡早認識出血原因、有效止血及液體復蘇是成功救治的關鍵。除合并傷外，骨折本身所引起的創(chuàng)傷出血也是嚴重不穩(wěn)定骨盆骨折患者休克的主要原因。普遍認為，骨盆骨折時的出血量為2 000～8 000 ml，主要來源于血供豐富的骨盆環(huán)松質骨折端、盆腔動、靜脈破裂及骶前靜脈叢、盆腔周圍軟組織挫裂或盆腔臟器損傷，多數(shù)情況下，通過血腫的“自身填塞作用”，骨盆骨折內出血可逐漸停止。對于不穩(wěn)定骨盆骨折，特別是合并有循環(huán)不穩(wěn)定者，有效止血是抗休克的最根本手段，普遍認為髂內動脈斷血術(結扎或栓塞)、骨盆填塞、骨盆外支架固定是提高生存率的重要手段[1-3]。在院前急救過程中，針對骨盆骨折外固定很難有所作為，而院內使用的外固定支架對骨盆骨折固定雖然效果顯著，操作簡單，創(chuàng)傷小，對全身情況干擾小[7]，卻受急救醫(yī)生技能、醫(yī)院財力及許可等條件的限制，難以用于院外來提高骨盆骨折的救治成功率。研究表明，在創(chuàng)傷失血性休克的復蘇中，在未控制出血的情況下，大量輸入等滲晶體液可增加患者的出血量及死亡率，如骨盆和臟器出血未手術(或栓塞)止血前采用傳統(tǒng)的大量快速輸血、輸液會導致血壓過快升高和血液稀釋，加重出血，血壓反而再次下降，嚴重者可導致凝血功能障礙，使病情惡化。而早期限制性液體復蘇使機體血壓維持在較低水平，從而減少出血量，減少創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生，故休克時的液體治療應重視“限制性(延遲性)液體復蘇”原則[3]。止血前應將動脈收縮壓維持在80～90 mmHg，先控制出血再及時補足血容量。

對于嚴重不穩(wěn)定性骨盆骨折伴有血流動力學不穩(wěn)定或伴有重要臟器損傷的患者搶救，涉及多學科協(xié)作治療，需要醫(yī)療行政部門協(xié)調、協(xié)作，多方努力才能挽救傷員生命。嚴重創(chuàng)傷處理應遵循的三個基本理念：避免再損傷和傷勢惡化；暫時控制與分期處理；積極完全糾正或控制傷情發(fā)展。不少學者指出，以“損害控制骨科”原則(DCO)治療嚴重骨盆骨折，可明顯降低全身并發(fā)癥和早期死亡率[1-3]。由于患者傷情復雜，處于生理功能耗竭狀態(tài)，可表現(xiàn)出生理功能耗竭死亡三角(凝血機制紊亂、低體溫和代謝性酸中毒)，此時手術創(chuàng)傷過大(特別是若立即行骨盆手術，因失去自身填塞作用，常發(fā)生大量出血)只會增加死亡率和并發(fā)癥。因此，應按DCO原則將治療分3個階段[3]。第1階段：初始簡化手術。采用髂內動脈結扎或拴塞術加骨盆外固定支架以控制骨盆大出血，緊急手術處理合并的其他致命傷，控制出血或感染；同時按“限制(延遲)性液體復蘇”原則治療休克。第2階段：EICU復蘇治療?；謴脱萘浚S持血流動力學穩(wěn)定、復溫、糾正凝血機制紊亂和代謝性酸中毒。第3階段：待患者生理功能基本恢復正常后，可行骨盆和某些毗鄰臟器損傷的確定性手術。

綜上所述，由于高能量創(chuàng)傷造成的人口生命損失和社會經濟損失已居各種疾病之首，因此，提高救治效率，改善患者預后具有重要的社會現(xiàn)實意義。只有提高社會急診醫(yī)學知識、培訓和提高急診急救專業(yè)人員急救醫(yī)療質量，逐步建立以院內創(chuàng)傷中心為依托，實現(xiàn)院前、院內創(chuàng)傷救治的一體化，切實提高創(chuàng)傷救治水平，才能為社會經濟發(fā)展提供更好的衛(wèi)生服務保障。

[1]王滿宜.骨盆骨折治療的研究現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(3)：161-165.

[2]高勁謀.多發(fā)傷的早期救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(1)：80-82.

[3]徐 煜,王志剛,紀益魁,等.嚴重不穩(wěn)定骨盆骨折的搶救與治療[J].中華急診醫(yī)學雜志,2004,13(12)：853-854.

[4]陳洪喻,賈維東,馮位塞,等.AO外固定架在不穩(wěn)定性骨盆骨折中的臨床應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(9)：837-839.

[5]White CE,Hsu JR,Holcomb JB.Haemodynamically unstable pelvic fractures[J].Injury,2009,40(10)：1023-1030.

[6]羅小波,王子明,王愛民.骨盆骨折大出血的處理方法回顧[J].中華急診醫(yī)學雜志,2008,17(3)：332-333.

[7]張呈祥,王映珍,吳愛軍,等.262例嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者救治的臨床效果研究[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2008,3(9)：541-543.