陳　浩，李文靜，黃　南，馮　偉，胡林濤，王曉龍，祝戎飛

(華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 附屬同濟(jì)醫(yī)院過敏反應(yīng)科，武漢 430030)

變應(yīng)性接觸性皮炎(allergic contact dermatitis，ACD)是接觸物半抗原誘發(fā)T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致皮膚炎性改變的一種皮膚疾患。由于引起ACD的變應(yīng)原種類繁多且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，這類疾病已成為威脅公共安全的重大問題。歐洲多個(gè)國家已經(jīng)限制了引起ACD最常見的變應(yīng)原(如硫酸鎳等)在日常消費(fèi)品中的使用，并對(duì)職業(yè)環(huán)境等暴露危險(xiǎn)因子進(jìn)行了防護(hù)，已取得較好效果。但是，目前中國ACD的發(fā)病并未得到有效控制。找出變應(yīng)原、避免接觸是疾病不再復(fù)發(fā)的重要保障。斑貼試驗(yàn)作為一種有效的診斷方法，具有成本低、操作簡單、安全性好、結(jié)果準(zhǔn)確可靠的優(yōu)勢(shì)，是診斷ACD的金標(biāo)準(zhǔn)。為了解武漢地區(qū)引起ACD的主要變應(yīng)原及其與性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病部位的關(guān)系，本研究對(duì)武漢地區(qū)ACD患者的斑貼結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以期更好地為臨床提供參考依據(jù)。

對(duì)象和方法

對(duì)象及分組

選擇2010年1月至2012年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院過敏反應(yīng)科的ACD門診患者，診斷均符合其標(biāo)準(zhǔn)[1]，即有變應(yīng)原接觸史；出現(xiàn)邊界清楚的瘙癢性濕疹樣皮疹，呈急性(水皰及滲出)或慢性(苔蘚化和鱗屑性版塊)表現(xiàn)；局限于接觸部位的或散在的播散性皮損。所有患者全部進(jìn)行斑貼試驗(yàn)，分組遵循MOAHLFAP標(biāo)準(zhǔn)[2]。

入選標(biāo)準(zhǔn)

病例符合ACD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。起病前無特殊飲食史，懷疑為ACD但接觸性變應(yīng)原不明確。斑貼試驗(yàn)前2周未系統(tǒng)使用皮質(zhì)內(nèi)固醇激素，斑貼試驗(yàn)前7 d未用免疫抑制劑，試驗(yàn)前3 d未使用抗組胺藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)測(cè)試部位皮膚有痤瘡、毛囊炎、癤腫及潰瘍、糜爛等皮損；(2)ACD處于急性發(fā)作期；(3)妊娠及哺乳期婦女。

斑貼試驗(yàn)

試劑及方法：采用“瑞敏”斑貼試驗(yàn)變應(yīng)原，由北京元康醫(yī)學(xué)實(shí)用技術(shù)有限責(zé)任公司提供，批號(hào)為國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2005第1400334號(hào)。將已知添加賦形劑抗原置于由惰性聚乙烯塑料制成的斑貼小室中，固體試驗(yàn)物加入約0.02 g，液體試驗(yàn)物取0.02 ml浸濕濾紙后置于測(cè)試芯室，并做好標(biāo)記。將加有抗原的斑貼測(cè)試器貼附于脊柱兩側(cè)的正常皮膚，粘貼好后用手指輕壓每個(gè)小室使其中的抗原均勻地接觸皮膚。48 h后將斑試物除去，30 min后肉眼判讀結(jié)果，再過24 h后最終判讀結(jié)果。必要時(shí)可于1周內(nèi)繼續(xù)觀察，如有新發(fā)皮疹、瘙癢或原有皮疹紅斑進(jìn)行性加重，可考慮進(jìn)行再1次結(jié)果判讀，以便某些變應(yīng)原引發(fā)反應(yīng)的時(shí)間不夠，影響陽性率[3]。不符合上述觀察要求及檢查中途斑試物脫落的病例予以剔除。

結(jié)果判讀：根據(jù)國際接觸性皮炎研究組(International Contact Dermatitis Research Group，ICDRG)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)[4]判讀結(jié)果：陰性反應(yīng)(-)，即受試局部皮膚無任何改變；可疑反應(yīng)(±)，即受試皮膚僅有輕度紅斑；弱陽反應(yīng)(+)，即出現(xiàn)紅斑、浸潤、可有少量丘疹；強(qiáng)陽反應(yīng)(++)，即出現(xiàn)紅斑、浸潤、丘疹、水皰；極強(qiáng)反應(yīng)(+++)，即出現(xiàn)紅斑、浸潤明顯、丘疹、水皰、大皰。由專業(yè)人員操作及判讀結(jié)果，(-)及(±)在72 h后加劇者記為陽性反應(yīng)。在判讀結(jié)果時(shí)，注意變態(tài)反應(yīng)與刺激性反應(yīng)的鑒別，將刺激性反應(yīng)標(biāo)記為IR，在計(jì)算陽性率時(shí)需排除IR、(-)及(±)的患者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件，統(tǒng)計(jì)方法為卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。比較ACD患者斑貼結(jié)果中變應(yīng)原在不同年齡、性別、職業(yè)及發(fā)病部位中的差別，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一般情況

共納入患者370例，男96例，女274例。年齡為5～74歲，平均(33.71±13.77)歲；其中，年齡≤40歲者252例，>40歲者118例。辦公室工作人員67例，老師和學(xué)生91例，美容美發(fā)行業(yè)35例，醫(yī)務(wù)工作者32例，建筑工人18例，家庭主婦67例，無職業(yè)者60例。ACD發(fā)作部位在面部者113例，手部者83例，軀干和四肢(排除手部)者174例。

斑貼試驗(yàn)結(jié)果

所有370例ACD患者中，斑貼試驗(yàn)陽性者284例，總陽性率為76.76%。其中，陽性率居前5位的變應(yīng)原依次為硫酸鎳(34.32%)，芳香混合物(18.65%)，氯化鈷(18.38%)，重鉻酸鉀(17.30%)和甲醛(12.70%)。極強(qiáng)陽性率居前4位的依次為硫酸鎳(12.70%)，芳香混合物(4.05%)，對(duì)苯二胺基質(zhì)(3.51%)和甲醛(1.08%)(表1)。陰性或可疑反應(yīng)86例，占總?cè)藬?shù)的23.24%。

1種變應(yīng)原致敏者131例，占35.41%；2種變應(yīng)原致敏者73例，占19.73%；3種變應(yīng)原致敏者42例，占11.35%；4種變應(yīng)原致敏者21例，占5.68%；5種及以上變應(yīng)原致敏者17例，占4.59%。金屬鹽類變應(yīng)原如氯化鈷、重鉻酸鉀、硫酸鎳陽性經(jīng)常同時(shí)存在于同一個(gè)體。金屬鹽變應(yīng)原致敏者160例，占總例數(shù)的43.24%。其中單一氯化鈷陽性者17例，單一重鉻酸鉀陽性者22例，單一硫酸鎳陽性者85例，而這3種金屬鹽變應(yīng)原中的2種及全部陽性者共36例，超過單一氯化鈷或重鉻酸鉀陽性例數(shù)。其余86例為陰性及可疑陽性者。

表1　370例變應(yīng)性接觸性皮炎患者斑貼試驗(yàn)結(jié)果Table 1　Patch test results in 370 patients with allergic contact dermatitis　[n(%)]

斑貼試驗(yàn)與性別的相關(guān)性

所有370例ACD患者中，女性硫酸鎳及甲醛的陽性率(40.51%、15.69%)顯著高于男性(16.67%、4.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。男性卡巴混合物的陽性率顯著高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.58%vs. 6.20%，P<0.05)。

斑貼試驗(yàn)與年齡的相關(guān)性

≤40歲及>40歲者例數(shù)比例為2.14∶1?！?0歲者硫酸鎳的陽性率明顯高于>40歲者(38.1%vs. 26.27%，P<0.05)。>40歲者N-環(huán)已基硫酞內(nèi)酯、甲醛、芳香混合物與卡巴混合物的陽性率明顯高于≤40歲者(5.08%vs. 0.79%，18.64%vs. 9.92%，25.42%vs. 15.48%，7.63%vs. 1.98%，均P<0.05)。

斑貼試驗(yàn)與職業(yè)的相關(guān)性

辦公室工作人員的氯化鈷陽性率明顯高于其他職業(yè)者，美發(fā)師的對(duì)苯二胺基質(zhì)陽性率明顯高于其他職業(yè)者，建筑工人的重鉻酸鉀和環(huán)氧樹脂的陽性率明顯高于其他職業(yè)者，醫(yī)務(wù)人員的秋蘭姆混合物和對(duì)苯類混合物的陽性率明顯高于其他職業(yè)者，家庭主婦的硫酸鎳陽性率明顯高于其他職業(yè)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

斑貼試驗(yàn)與發(fā)病部位的相關(guān)性

秋蘭姆混合物的手部陽性率高于面部與軀干四肢，芳香混合物的面部陽性率高于手部和軀干四肢，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

討　　論

本研究的370例ACD患者斑貼試驗(yàn)總陽性率為76.76%，結(jié)果略高于歐洲研究所報(bào)道的陽性率[5-6]。這可能與接觸性變應(yīng)原在不同國家和地區(qū)種類不同或者不同個(gè)體對(duì)變應(yīng)原的敏感性差異有關(guān)。另外，歐盟1994年頒布法令限制極高陽性率的變應(yīng)原(如硫酸鎳及對(duì)苯二胺基質(zhì)等)在日常消費(fèi)品中使用，這也是歐洲ACD陽性率較低的原因。此外，本研究觀察到氯化鈷、重鉻酸鉀、硫酸鎳陽性經(jīng)常同時(shí)存在于同一個(gè)體，說明交叉致敏和多重致敏是影響斑貼試驗(yàn)陽性的重要因素[7]。

硫酸鎳的總陽性率最高，這與付蘭芹等[8]報(bào)道的結(jié)果一致，高于歐洲類似研究[9-10]，這可能因?yàn)橹饕儜?yīng)原存在國家、地區(qū)及種族差異，以及歐盟的“限鎳令”降低了硫酸鎳致敏的ACD發(fā)病率。硫酸鎳、芳香混合物、氯化鈷、重鉻酸鉀和甲醛是本研究中陽性率居前5位的變應(yīng)原，這可能與這些成分廣泛存在于合金、防腐劑、殺菌劑、衣物染料、水泥、香料、牙膏、香皂、化妝品及建筑材料中有關(guān)，且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們生活方式改變，對(duì)這些物質(zhì)的需求將會(huì)越來越多。如何識(shí)別種類繁多的日用品中是否含有變應(yīng)原原及是否存在多重、交叉致敏，已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的共同難題。

本研究中，陽性率低的變應(yīng)原分別為巰基混合物、咪唑烷基脲、環(huán)氧樹脂、溴硝丙醇以及倍半萜稀內(nèi)酯混合物，其陽性率均為1%左右，這可能與它們?cè)谌粘Ｉ钣闷分泻枯^低有關(guān)。國外每年都會(huì)對(duì)每種變應(yīng)原的陽性率進(jìn)行總結(jié)，并將陽性率低于1%的變應(yīng)原從標(biāo)準(zhǔn)斑貼系列中取消[11]。因而有必要對(duì)國內(nèi)各地區(qū)斑貼試驗(yàn)的陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)陽性率極低的變應(yīng)原進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

重鉻酸鉀和氯化鈷的總陽性率分別為17.30%與18.38%，略高于土耳其對(duì)542例可疑ACD患者行回顧性分析后的斑貼結(jié)果(重鉻酸鉀陽性率11.8%，氯化鈷陽性率7.1%)[10]；本結(jié)果也高于國內(nèi)劉永平[12]對(duì)287例ACD患者斑貼試驗(yàn)的分析結(jié)果(重鉻酸鉀陽性率為9.1%，氯化鈷為14.7%)。這可能與不同國家和地區(qū)變應(yīng)原種類不同或納入排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。重鉻酸鉀和氯化鈷的弱陽性率分別為16.49%與15.14%，但強(qiáng)陽性率與極強(qiáng)陽性率重鉻酸鉀分別為0.54%與0.27%，氯化鈷分別為2.43%與0.81%。說明重鉻酸鉀與氯化鈷是一種普遍存在但致敏強(qiáng)度較弱的變應(yīng)原，也有可能是由于二者作為金屬鹽固有的刺激性[13]，將部分刺激反應(yīng)判斷為弱陽性反應(yīng)，從而出現(xiàn)弱陽性率高但強(qiáng)陽性率與極強(qiáng)陽性率低的結(jié)果。與重鉻酸鉀和氯化鈷不同，硫酸鎳的弱陽性率、強(qiáng)陽性率及極強(qiáng)陽性率均較高，這與國外大多數(shù)關(guān)于硫酸鎳陽性率的報(bào)道基本一致[14-15]。硫酸鎳是電鍍工業(yè)、制鎳鎘電池、有機(jī)合成和生產(chǎn)硬化油的原料或催化劑，被廣泛應(yīng)用于如耳環(huán)、手表、眼鏡框、硬幣等日常生活品中，避免較困難。近幾年，鎳元素在手機(jī)中的應(yīng)用逐漸廣泛，在一定程度上增加了鎳所致ACD的病例數(shù)[16]。而且，大多數(shù)食物中均含有鎳元素，食入含鎳飲食能夠?qū)е禄蚣又仄ぱ装Y狀[17]。多種原因使ACD患者硫酸鎳陽性率居高不下。

從接受斑貼試驗(yàn)的ACD患者性別分布來看，女性明顯多于男性，男女比例為1∶2.85，男女比例的差別一方面是由于女性佩戴首飾、接觸化妝品、染發(fā)及使用香水和消毒劑等物品較男性多，使得其患ACD的風(fēng)險(xiǎn)較男性高；另一方面，女性往往比男性更注重自身形象，ACD作為一種皮膚疾患，不僅影響了生活質(zhì)量，而且也影響了美觀。兩方面原因共同導(dǎo)致女性就診人數(shù)多于男性。本研究顯示，男性的卡巴混合物陽性率較女性顯著性增高。由于卡巴混合物主要存在于天然橡膠制品中，造成這種差別可能是由于男性在職業(yè)和生活中較女性更易接觸到橡膠制品。本研究還顯示，女性的硫酸鎳陽性率顯著高于男性，與國外文獻(xiàn)報(bào)道相似[10， 18]。這是由于女性在日常生活中更易接觸到耳環(huán)、項(xiàng)鏈等金屬飾品有關(guān)[10]。此外，宮內(nèi)節(jié)育器(含金屬)在育齡婦女中廣泛使用也成為女性硫酸鎳陽性率高于男性的又一因素[19]。另外，女性的甲醛陽性率明顯高于男性，這是由于甲醛多存在與化妝品、消毒劑及防腐劑中，在生活中女性對(duì)這類物質(zhì)的接觸較男性多。

從ACD患者的年齡分布來看，≤40歲的患者其硫酸鎳陽性率明顯高于>40歲的患者，這與國外報(bào)道相符[20]。究其原因，可能與年輕人接觸更多的染發(fā)、紋身、打耳洞及穿戴金銀首飾有關(guān)[10]。而對(duì)于變應(yīng)原N-環(huán)已基硫酞內(nèi)酯、甲醛、芳香混合物與卡巴混合物，>40歲者則有著更高的陽性率，這可能是因?yàn)橹欣夏耆巳焊妆┞对谂c這些變應(yīng)原相關(guān)的職業(yè)環(huán)境中。

從ACD患者的職業(yè)分布來看，氯化鈷更易致敏辦公室工作人員，可能與氯化鈷存在于部分合金類物品中有關(guān)；對(duì)苯二胺基質(zhì)更易致敏美發(fā)師可能與其經(jīng)常接觸染發(fā)劑有關(guān)[21]；重鉻酸鉀和環(huán)氧樹脂更易致敏建筑工人，可能與重鉻酸鉀多存在于水泥、油漆等建筑材料[22]及環(huán)氧樹脂多存在于地板材料、硬化劑及活性稀釋劑的接觸有關(guān)[23]；硫酸鎳更易致敏家庭主婦，這可能與家庭主婦常接觸含硫酸鎳的家用物品(如不銹鋼的物品以及含鎳的食物等)有關(guān)；秋蘭姆混合物和對(duì)苯類混合物更易致敏醫(yī)務(wù)人員，可能與秋蘭姆混合物多存在于橡膠手套中有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，每天戴橡膠手套超過5 min者比少于1 min者更易患手部接觸性皮炎[24]。醫(yī)務(wù)人員作為一種需要長期使用橡膠手套的特殊群體，接觸秋蘭姆混合物則更易出現(xiàn)ACD反應(yīng)。對(duì)苯類混合物多存在于藥品的防腐劑中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)這類物質(zhì)的接觸機(jī)會(huì)亦較其他人多。

從ACD患者的病變部位分布來看，秋蘭姆混合物易發(fā)生在手部，芳香混合物易發(fā)生在面部，這可能與橡膠手套及化妝品的廣泛使用有關(guān)。

硫酸鎳、芳香混合物、氯化鈷、重鉻酸鉀以及甲醛是武漢地區(qū)ACD的主要變應(yīng)原。仍有23.24%的患者斑貼試驗(yàn)為陰性或可疑陽性，說明現(xiàn)有的斑貼變應(yīng)原系列不能涵蓋所有導(dǎo)致ACD的變應(yīng)原，因此有必要對(duì)斑貼變應(yīng)原系列進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如增加變應(yīng)原系列并對(duì)現(xiàn)有陽性率低于1%的變應(yīng)原予以剔除。ACD的病因復(fù)雜，久治不愈，且愈后易復(fù)發(fā)，查清變應(yīng)原是ACD治療的關(guān)鍵因素。斑貼試驗(yàn)早期檢測(cè)能夠及早確診ACD、提升患者的生活質(zhì)量、減低治療成本、有效防止皮炎向慢性期發(fā)展[25]。對(duì)于檢出陽性率的變應(yīng)原，找出其在生活中的對(duì)應(yīng)物質(zhì)，然后進(jìn)行避免，可以防止復(fù)發(fā)，甚至達(dá)到根治的目的。本研究同時(shí)分析了常見接觸性變應(yīng)原和性別，年齡，職業(yè)及發(fā)病部位的關(guān)系，可以為武漢地區(qū)ACD防治和斑貼試驗(yàn)的選擇提供依據(jù)。

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