張國(guó)華，王玉華，夏蓉暉，趙綿松

(首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100038)

結(jié)締組織病(connective tissue diseases，CTD)是一類(lèi)以血管及結(jié)締組織慢性炎性反應(yīng)為基礎(chǔ)的自身免疫性疾病，主要累及關(guān)節(jié)和周?chē)浗M織，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、系統(tǒng)性硬化癥(systematic sclerosis，SSc)和未分化結(jié)締組織病(undifferentiated connective tissue diseases，UCTD)等多種疾病。它們具有相同的病理基礎(chǔ)，但又有獨(dú)特的病理和臨床特點(diǎn)。SLE以多臟器受累和血清多種自身抗體陽(yáng)性為特征，SSc以局限或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征，而當(dāng)患者出現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性和多臟器受累但又不能歸到某一種CTD時(shí)則稱(chēng)為UCTD。上述疾病合并乳糜性胸腹腔積液相對(duì)罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外僅有個(gè)案報(bào)道[1-10]。本文回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院診治的5例CTD合并乳糜積液患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象和方法

對(duì)象

2002年1月至2013年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院的5例CTD合并乳糜積液患者。疾病診斷分別符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(American Rheumatism Association， ARA)制定的1997年SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[11]和1980年SSc分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[12]，以及1999年提出的UCTD診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。乳糜性胸腹腔積液的診斷至少滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)之一：(1)胸腹腔積液甘油三酯水平>1.24 mmol/L(1 mmol/L=88.6 mg/dl)；(2)胸腹腔積液乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)淋巴管核素顯像示顯影劑進(jìn)入胸腹腔；(4)淋巴管造影示造影劑進(jìn)入胸腹腔[14-15]。

方法

收集患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、血清學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)資料、治療及轉(zhuǎn)歸等資料。

結(jié)　　果

一般資料

5例患者均為女性，年齡為31～68歲，平均45.8歲；CTD合并乳糜性胸腹腔積液病程為1～12個(gè)月，平均5.6個(gè)月。其中，3例SLE，1例SSc，1例UCTD(表1)。3例SLE患者發(fā)現(xiàn)乳糜積液時(shí)SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(systemic lupus erythematosus diease activity index，SLEDAI)為5～8分，平均6.7分。5例患者均無(wú)結(jié)核及肝硬化病史，近期無(wú)外傷及劇烈活動(dòng)史。

臨床表現(xiàn)

3例SLE患者中2例合并乳糜性胸腹腔積液，表現(xiàn)為胸悶或腹脹；1例合并乳糜性胸腔積液，表現(xiàn)為胸悶。3例SLE患者中，累及血液系統(tǒng)(白細(xì)胞減少)者2例，累及皮膚黏膜(蝶形紅斑)者1例，累及腎臟(蛋白尿)者1例。1例SSc患者累及皮膚、肺及胸腹腔表現(xiàn)為下肢及軀干皮膚增厚、間質(zhì)性肺病及腹脹。1例UCTD患者累及血液系統(tǒng)及胸腹腔表現(xiàn)為白細(xì)胞減低、憋氣及腹脹(表1)。

血清學(xué)及影像學(xué)檢查

5例患者中4例血白細(xì)胞降低，計(jì)數(shù)<4×109/L；4例紅細(xì)胞沉降率升高，>20 mm/1h；2例C3降低，水平<0.8 g/L；1例SSc患者血白蛋白<30 g/L。5例患者抗核抗體均陽(yáng)性，3例SLE患者中2例抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，1例抗核糖核蛋白抗體陽(yáng)性(表1)。

5例患者均行淋巴管核素顯像，4例示乳糜性腹腔積液，2例示乳糜性胸腔積液。2例示胸導(dǎo)管畸形(1例為UCTD，1例為SSc)。5例患者中4例行直接淋巴管造影，2例SLE示胸導(dǎo)管末端回流不暢，1例SLE示胸導(dǎo)管口梗阻，1例UCTD示胸導(dǎo)管纖細(xì)。

治療及預(yù)后

5例患者中4例給予糖皮質(zhì)激素，其中3例為甲潑尼龍1～1.5 mg·kg-1·d-1，病情控制后逐步減量，1例給予甲潑尼龍11 mg/d。2例聯(lián)用環(huán)磷酰胺。2例患者臨床癥狀明顯緩解，2例失訪；1例SSc患者乳糜積液反復(fù)，后因呼吸衰竭死亡(表1)。

討　　論

乳糜胸、腹腔積液是由胸導(dǎo)管、腹腔淋巴管及其分支受壓、阻塞或外傷致使淋巴液漏入胸膜腔、腹腔形成的。本文5例患者胸腹腔積液乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)甘油三酯>1.24 mmol/L、膽固醇<5.18 mmol/L，可明確為真性乳糜積液[6]。淋巴核素顯像是目前常用的明確乳糜積液存在與否的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)，同時(shí)亦能提示淋巴管病變性質(zhì)、范圍及滲漏部位等信息。直接淋巴管造影是明確有無(wú)乳糜漏和淋巴循環(huán)異常的金標(biāo)準(zhǔn)。本文5例患者行淋巴核素顯像，提示乳糜胸腹腔積液，與其生化結(jié)果相一致。4例患者行直接淋巴管造影，2例提示胸導(dǎo)管末端回流不暢，1例提示胸導(dǎo)管出口梗阻，1例胸導(dǎo)管纖細(xì)，提示乳糜積液與胸導(dǎo)管梗阻或回流不暢相關(guān)。

表1　5例結(jié)締組織病合并乳糜積液患者臨床特點(diǎn)及治療預(yù)后Table 1　Characteristics， treatment and prognosis of 5 cases of connective tissue diseases complicated with chylous effusion

H：均質(zhì)型；N：核仁型；S：斑點(diǎn)型；U：不詳

乳糜積液可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，本文5例患者發(fā)病前無(wú)相關(guān)手術(shù)及外傷史，考慮為非創(chuàng)傷性乳糜積液。非創(chuàng)傷性乳糜積液病因復(fù)雜，包括腫瘤、結(jié)核及結(jié)節(jié)病等。惡性腫瘤在非創(chuàng)傷性乳糜胸腔積液的病因中居首位，其次為結(jié)核感染[16]。乳糜積液還可見(jiàn)于其他良性病變，如自身免疫性疾病等。本文5例患者結(jié)合病史可除外腫瘤、結(jié)核等原因，故考慮乳糜積液與SLE及SSc等基礎(chǔ)疾病相關(guān)。

CTD合并乳糜積液罕見(jiàn)，綜合本文5例及文獻(xiàn)[1-10]共16例，除外1篇日文[9]和1篇法文[10]文獻(xiàn)報(bào)道2例，共14例進(jìn)行分析。其中男3例，女11例，中位年齡42.5歲(20～68歲)。所有14例患者均有乳糜積液，表現(xiàn)為胸悶、憋氣和(或)腹脹。其中11例SLE患者中8例累及血液系統(tǒng)(白細(xì)胞或血小板減少)，6例累及腎臟(蛋白尿和/或血尿)，5例累及皮膚黏膜(蝶形紅斑或盤(pán)狀紅斑)，2例累及胃腸道(蛋白丟失性腸病)，1例累及關(guān)節(jié)(多關(guān)節(jié)疼痛)。11例SLE患者發(fā)現(xiàn)乳糜積液時(shí)SLEDAI為5～16分，中位數(shù)8分。14例患者胸腹腔積液乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)甘油三酯>1.24 mmol/L、膽固醇<5.18 mmol/L和(或)可見(jiàn)乳糜微粒，明確為乳糜積液。治療主要包括激素和免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A)，9例患者(7例SLE)臨床癥狀明顯緩解(表2)。

CTD合并乳糜積液機(jī)制尚不清楚，可能與下述3種因素相關(guān)。(1)淋巴管受累使其狹窄或阻塞可引起乳糜積液，本文4例患者行直接淋巴管造影，2例示胸導(dǎo)管回流不暢，1例胸導(dǎo)管口梗阻，1例胸導(dǎo)管纖細(xì)，除外損傷等相關(guān)因素，支持CTD累及淋巴管所致乳糜積液。(2)低蛋白血癥可引起腸黏膜水腫，導(dǎo)致腸壁淋巴管通透性增加致乳糜積液。綜合文獻(xiàn)14例患者中3例合并低蛋白血癥，其中2例SLE，1例SSc，考慮乳糜積液與低蛋白血癥相關(guān)。(3)血管炎性病變，如SLE病理特點(diǎn)為血管炎，血管炎致血管通透性增加，血液中乳糜微粒可直接進(jìn)入胸腹腔。綜合文獻(xiàn)11例SLE患者發(fā)現(xiàn)乳糜積液時(shí)SLEDAI為5～16分，中位數(shù)8分，提示病情活動(dòng)，支持血管炎參與SLE乳糜積液的發(fā)病。但具體機(jī)制仍有待深入研究。

表2　文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)締組織病合并乳糜積液患者臨床特點(diǎn)及治療預(yù)后Table 2　Characteristics， treatment and prognosis of case reports of connective tissue diseases complicated with chylous effusion in the literature

M：男性；F：女性；M：膜型；H：均質(zhì)型；N：核仁型；S：斑點(diǎn)型；U：不詳

乳糜積液治療包括飲食控制、病因治療、對(duì)癥支持及外科手術(shù)。綜合文獻(xiàn)14例患者中11例SLE患者發(fā)現(xiàn)積液時(shí)SLEDAI為5～16分，中位數(shù)8分，提示乳糜積液與病情活動(dòng)相關(guān)，予激素及免疫抑制劑后7例患者癥狀明顯緩解。1例SSc合并乳糜胸腹腔積液患者應(yīng)用激素及免疫抑制劑，但乳糜積液反復(fù)，可能與SSc所致胸導(dǎo)管或其分支炎性損傷所致胸導(dǎo)管畸形相關(guān)，保守治療無(wú)效，需外科手術(shù)干預(yù)，該患者胸導(dǎo)管畸形未能經(jīng)外科治療糾正，反復(fù)產(chǎn)生乳糜積液，最終因呼吸衰竭死亡。1例UCTD患者經(jīng)激素治療，1例pSS患者經(jīng)中藥治療，癥狀均明顯緩解。

綜上，CTD可累及血液系統(tǒng)、關(guān)節(jié)及腎臟等多臟器系統(tǒng)，合并乳糜性胸腹腔積液相對(duì)罕見(jiàn)，但應(yīng)引起重視；尤其以乳糜積液為首發(fā)表現(xiàn)同時(shí)合并多臟器受累、且不支持腫瘤和感染性疾病時(shí)，應(yīng)考慮到CTD可能。早期診斷，積極針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療。若已出現(xiàn)淋巴管畸形，保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)，改善患者預(yù)后，提高生存率。

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