關(guān)　凱，孔　瑞，尹　佳

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科，北京 100730)

膜翅目昆蟲蟄刺過敏是導致嚴重過敏反應(yīng)的常見原因之一。引起蟄刺過敏的膜翅目昆蟲主要來自蜜蜂總科、胡蜂總科和蟻科。蟄刺過敏反應(yīng)包括局部反應(yīng)(local reactions)、大局部反應(yīng)(large local reactions)及全身性嚴重過敏反應(yīng)(systemic anaphylactic reactions)。

歐美普通人群中，發(fā)生過蜜蜂或胡蜂蜂毒過敏所致大局部反應(yīng)者約占20%，發(fā)生過全身性嚴重過敏反應(yīng)者占1%～5%[1]；在養(yǎng)蜂人中更有高達14%～43%發(fā)生過全身性嚴重過敏反應(yīng)[2-3]。在歐洲，每年有超過100人死于蜂毒過敏導致的全身性嚴重過敏反應(yīng)[4]。

本研究對近10年蜜蜂蜂毒過敏的病例進行了歸納總結(jié)，以期更好地認識我國人群蜜蜂蜂毒過敏的特征，為其診斷和治療提供有益信息。

對象和方法

診斷標準及研究對象

蜜蜂蜂毒過敏診斷標準：(1)具備蜜蜂蟄刺過敏反應(yīng)的相關(guān)臨床病史；(2)蜜蜂蜂毒血清特異性IgE(specific immunoglobulin E，sIgE)陽性或蜜蜂蜂毒皮膚試驗陽性[5]。由于國內(nèi)尚無蜜蜂蜂毒相關(guān)體內(nèi)診斷試劑，本研究采用血清sIgE檢測的方法評估蜜蜂蜂毒致敏狀況。

研究組：2002年6月至2012年2月，因蜜蜂蜂毒過敏在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科就診，且符合上述診斷標準者。根據(jù)蜜蜂蜇刺后的過敏反應(yīng)類型將患者分為局部反應(yīng)組、大局部反應(yīng)組和全身反應(yīng)組3組。

對照組：同時期因過敏性疾病在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科就診，其蜜蜂蜂毒血清sIgE檢測陽性，但無蜜蜂蟄刺過敏反應(yīng)的相關(guān)臨床病史。

血清sIgE檢測及陽性標準評定

采用Phadia Uni-CAP系統(tǒng)的放射變應(yīng)原吸附試驗熒光酶聯(lián)免疫法(RAST FEIA)檢測血清sIgE，由北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科實驗室完成。

蜜蜂蜂毒過敏反應(yīng)分類

蜜蜂蜂毒過敏反應(yīng)分為局部反應(yīng)、大局部反應(yīng)及全身性嚴重過敏反應(yīng)3個類別。局部反應(yīng)：風團和紅暈等。大局部反應(yīng)指蜂蜇局部腫脹直徑超過10 cm，且持續(xù)時間大于1 d[1]。全身性嚴重過敏反應(yīng)指蜂蜇部位以外的組織和(或)器官出現(xiàn)癥狀，反應(yīng)嚴重程度根據(jù)Ring和Messmer標準分為4級(表1)[1,6]。

觀察方法

采集研究對象一般信息，記錄是否合并其他特應(yīng)性疾病，如過敏性鼻炎、過敏性哮喘、特應(yīng)性皮炎、食物過敏及藥物過敏。記錄血清總IgE(total immunoglobulin E，T-IgE)和sIgE結(jié)果。詳細了解蜂毒過敏反應(yīng)，包括局部反應(yīng)大小、持續(xù)時長、是否累及其他系統(tǒng)，如累及其他系統(tǒng)則詳細記錄各系統(tǒng)表現(xiàn)、處置及轉(zhuǎn)歸。分析研究對象的不同過敏反應(yīng)類型與生活地域、職業(yè)、蜜蜂蜂毒暴露類型及IgE比活性(IgE specific activity，sIgET-IgE)各因素之間的關(guān)系。蜂毒暴露類型包括自然性暴露(如郊游)、職業(yè)性暴露(如養(yǎng)蜂工人)及醫(yī)源性暴露(如接受中醫(yī)蜂療)。

表1　全身性嚴重過敏反應(yīng)程度分級(Ring和Messmer標準)Table 1　Severity grading of systemic anaphylactic reactions (Ring and Messmer)

統(tǒng)計學方法

分類資料和等級資料使用例數(shù)和百分比描述，定量資料使用中位數(shù)(Q1，Q3)描述，分類資料使用Fisher精確檢驗，多組等級資料比較使用秩和檢驗，各組間兩兩比較使用Bonferroni法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；當比較次數(shù)為N時，以P<(0.05N)為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　　果

一般情況

共收集研究組患者44例，男女之比為31∶13，平均年齡37(29，48)歲。其中，61%(2744)合并過敏性鼻炎，45%(2044)合并過敏性哮喘，16%(744)合并食物過敏，5%(244)合并藥物過敏，2%(144)合并特應(yīng)性皮炎。根據(jù)蜜蜂蜇刺后的過敏反應(yīng)類型將患者分為3組：局部反應(yīng)組(3044)、大局部反應(yīng)組(644)和全身反應(yīng)組(844)。全身反應(yīng)組按程度分為II級(18)及III級(78)。研究組48%(2144)生活在市區(qū)，52%(2344)生活在郊區(qū)。全身反應(yīng)組中有1例患者在首次蜜蜂蜇刺時出現(xiàn)大局部反應(yīng)，3個月后再次蜜蜂蜇刺出現(xiàn)II級全身性嚴重過敏反應(yīng)。

共收集對照組患者25例，男女之比為14∶11，平均年齡20(10，40)歲。36%(925)患有過敏性鼻炎，48%(1225)患有過敏性哮喘，24%(625)患有食物過敏，4%(125)患有藥物過敏，12%(325)患有特應(yīng)性皮炎。

蜜蜂蜂毒暴露類型

將局部反應(yīng)組、大局部反應(yīng)組和全身反應(yīng)組依據(jù)蜂毒暴露類型進行分類(表2)，3組之間暴露構(gòu)成百分比差別有統(tǒng)計學意義(P=0.0085)。局部反應(yīng)組和全身反應(yīng)組暴露構(gòu)成比的差別有統(tǒng)計學意義(P=0.004 9)，但局部反應(yīng)組和大局部反應(yīng)組(P=0.534 8)、大局部反應(yīng)組和全身反應(yīng)組(P=0.095 6)的暴露構(gòu)成比差別無統(tǒng)計學意義。

表2　蜜蜂蜂毒過敏的暴露構(gòu)成Table 2　exposure types of honeybee venom allergy　[n(%)]

表3　蜜蜂蜂毒(i1)血清sIgE檢測結(jié)果Table 3　honeybee venom(i1)sIgE results　(n)

sIgE：特異性IgE；1級：0.35 kUAL≤血清sIgE<0.7 kUAL；2級：0.7 kUAL≤血清sIgE<3.5 kUAL；3級：3.5 kUAL≤血清sIgE<17.5 kUAL；4級：17.5 kUAL≤血清sIgE<50 kUAL；5級：50 kUAL≤血清sIgE<100 kUAL；6級：血清sIgE≥100 kUAL

血清sIgE檢測結(jié)果

局部反應(yīng)組、大局部反應(yīng)組、全身反應(yīng)組及對照組組間血清sIgE比較，差別無統(tǒng)計學意義(χ2=2.686，P=0.443)(表3)。其中，對照組血清sIgE最小值為0.71 kUAL，最大值為15.2 kUAL。

圖1不同研究組和對照組sIgET-IgE比較

Fig1Comparison of sIgET-IgE among different allergy and control groups

sIgET-IgE：IgE比活性

討　　論

據(jù)媒體報道，我國蜜蜂養(yǎng)殖相關(guān)企業(yè)多達2000余家，養(yǎng)殖蜂群數(shù)量更達820萬群，為世界第一大蜜蜂養(yǎng)殖蜂群擁有國，由此推測國內(nèi)養(yǎng)蜂從業(yè)人員多達萬計。此外，隨著生活水平的提高，百姓對旅游的需求加大，戶外旅游愛好者數(shù)以百萬，這部分人群和養(yǎng)蜂從業(yè)人員一樣，均屬于蜜蜂蜂毒暴露的高危人群。本研究顯示全身反應(yīng)組的暴露類型構(gòu)成與局部反應(yīng)組明顯不同，其中50%(4/8)為養(yǎng)蜂者，提示蜜蜂蜂毒導致全身性嚴重過敏反應(yīng)以職業(yè)養(yǎng)蜂人員最為常見，此類人群暴露幾率大、發(fā)生反應(yīng)重，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)給予足夠重視。另外，本研究顯示近半數(shù)蜜蜂蜂毒過敏患者生活在遠離野外的市區(qū)，推測戶外旅游可能是導致其蜂毒過敏的原因之一。

蜜蜂蜂毒過敏的診斷依賴臨床病史，皮膚試驗和(或)體外sIgE檢測，而單純皮膚試驗和(或)體外sIgE檢測陽性不足以診斷蜜蜂蜂毒過敏。孫寶青等[7]對廣州地區(qū)呼吸道疾病患兒進行16種常見變應(yīng)原檢測，發(fā)現(xiàn)蜜蜂蜂毒陽性率0.94%。本研究對照組蜜蜂蜂毒(i1)sIgE最高者達15.2 kUA/L，但均無蜜蜂蟄刺過敏反應(yīng)的相關(guān)臨床病史。國外學者對無過敏癥狀但蜂毒sIgE陽性的人群進行了觀察，發(fā)現(xiàn)高sIgE水平的患者，其T-IgE水平也高，這可能是針對交叉反應(yīng)性糖類決定簇(cross-reacting carbohydrate determinants，CCDs)產(chǎn)生的致敏現(xiàn)象，而CCDs也存在于許多容易致人過敏的植物類過敏原中[8-9]。

為了更好地甄別真正的蜂毒過敏患者，Hamilton等[10]提出使用sIgE/T-IgE判斷，某種變應(yīng)原sIgE/T-IgE越高，意味著效應(yīng)細胞表面錨定的該變應(yīng)原sIgE分布越緊湊，當出現(xiàn)再次變應(yīng)原暴露時，效應(yīng)細胞被激活并釋放炎性介質(zhì)的可能性就越大。Johansson等[11]研究顯示54%膜翅目蜂毒過敏患者的sIgE/T-IgE超過4%。本研究顯示蜜蜂蜂毒過敏的全身反應(yīng)組sIgE/T-IgE為3.51%(1.19%，8.84%)，高于局部反應(yīng)組和大局部反應(yīng)組，并與對照組0.16%(0.09%，0.49%)存在顯著差異。一方面提示sIgE/T-IgE越高，發(fā)生過敏反應(yīng)的程度越重；另一方面提示相比sIgE，使用sIgE/T-IgE可以得到更準確的蜜蜂蜂毒過敏診斷。

在所有過敏反應(yīng)類型中，全身性嚴重過敏反應(yīng)最為兇險，該組患者隨時可能因再次暴露蜂毒而發(fā)生致死性嚴重過敏反應(yīng)，對這部分患者除了采取相應(yīng)的回避措施外，還需配備包含自動注射式腎上腺素筆在內(nèi)的急救包。在歐美國家，對此類患者還推薦特異性蜂毒免疫治療。有資料顯示，以100 μg蜜蜂蜂毒為維持劑量可以有效預防75%～95%全身性嚴重過敏反應(yīng)患者再次發(fā)生過敏，如進一步增大維持劑量甚至可以取得更好效果[1]。對大局部反應(yīng)患者是否需要特異性蜂毒免疫治療目前尚有爭議，但Severino等[12]指出，5%～10%出現(xiàn)大局部反應(yīng)的蜂毒過敏患者再次遇到蟄刺時將發(fā)生全身反應(yīng)。本研究亦有1例患者在出現(xiàn)大局部反應(yīng)后3個月因再次蟄刺而出現(xiàn)全身反應(yīng)，因此對大局部反應(yīng)患者亦需給予足夠重視，應(yīng)準備和全身性嚴重過敏反應(yīng)患者一樣的急救包。

本研究對我國蜜蜂蜂毒過敏人群的臨床特征進行了初步歸納，并依照不同過敏反應(yīng)類型進行了初步分析，有助于醫(yī)務(wù)工作者對本病的診斷與治療。然而，因為受觀察例數(shù)所限及國內(nèi)現(xiàn)有檢測方法相對單一，本研究尚存在局限性，需要在臨床工作中繼續(xù)收集病例，并開展檢測和評估新方法，以期更全面地認識蜜蜂蜂毒過敏，并在臨床工作做到正確診斷、恰當處置，避免死亡病例的發(fā)生。

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