李坤生，蘇宜江，韓志鋒，趙潤潤

（南京明基醫(yī)院胸外科南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院210019）

·短篇報道·

創(chuàng)傷性膈疝致橫結(jié)腸梗阻、穿孔誤診一例報告

李坤生，蘇宜江，韓志鋒，趙潤潤

（南京明基醫(yī)院胸外科南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院210019）

創(chuàng)傷性膈疝；橫結(jié)腸梗阻；穿孔

創(chuàng)傷性膈肌破裂(TDR)在胸外傷中較為常見，其病情較為嚴重，在臨床上，創(chuàng)傷性膈疝因其快速診斷困難，容易被誤診、漏診，延誤手術(shù)治療，具有較高的致死率。對胸腹部創(chuàng)傷患者要詳細詢問患者受傷情況，進行全面的體格檢查，根據(jù)X線、CT和臨床特征，早期診斷損傷器官并及時手術(shù)治療，是挽救患者生命、提高治愈率的關(guān)鍵。本文報道一例創(chuàng)傷性膈疝致橫結(jié)腸梗阻和穿孔而被誤診為消化道疾病的患者，并結(jié)合相關(guān)文獻探討其發(fā)病特征、常見誤診原因及預防誤診的相關(guān)策略等。

1 病例簡介

患者，女性，30歲，因“不潔飲食后上腹部疼痛3 d”于2012年5月23日入我院急診科就診。患者3 d前不潔飲食后出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性脹痛，伴惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量中，無血凝塊及咖啡樣液，無畏寒、發(fā)熱、腹瀉等不適，為治療就診于當?shù)匦l(wèi)生院，查血常規(guī)提示白細胞總數(shù)及中性粒細胞比率輕度升高，考慮消化道潰瘍，給予抗感染及泮托拉唑抑制胃酸分泌等對癥治療后患者腹痛減輕。今晨患者上腹部疼痛癥狀重復出現(xiàn)，性質(zhì)同前，為進一步治療就診于我院急診科?；颊呒韧w健，三年前曾因車禍后致左側(cè)第5、6肋骨骨折伴創(chuàng)傷性胸腔積液于當?shù)蒯t(yī)院行“左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”及胸帶固定后好轉(zhuǎn)出院。入院查體：左側(cè)胸廓飽滿，肋間隙輕度增寬，無明顯胸壁壓痛，左側(cè)中下肺叩診濁音，左肺呼吸音明顯降低；左上腹部略膨隆，輕度壓痛，無腹肌緊張及明顯包塊等，移動性濁音（-），腸鳴音亢進。入院后給予臥床休息、禁食、灌腸、抗感染、補液等對癥治療的同時行“左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”，患者腹痛癥狀明顯緩解，行床旁胸片檢查提示左側(cè)胸腔仍有左下肺不張及不規(guī)則形包裹性積液，左側(cè)膈肌可見抬高，膈面稍模糊，為明確診斷及完善治療請胸腔醫(yī)學中心會診后建議行胸部CT檢查以明確診斷。CT結(jié)果提示左側(cè)膈疝可能性大，建議行左側(cè)胸腔外科手術(shù)探查，轉(zhuǎn)收入胸外科并完善相關(guān)檢查及準備排除手術(shù)禁忌后行“左胸電視胸腔鏡探查術(shù)”。術(shù)中電視胸腔鏡下見長約24 cm橫結(jié)腸及部分大網(wǎng)膜經(jīng)左側(cè)的膈肌裂口疝入左側(cè)胸腔，探查見靠近左側(cè)膈肌中心腱部有一長約7 cm的欠規(guī)則裂口，疝入左側(cè)胸腔的部分大網(wǎng)膜與肺組織、胸壁、膈肌可見致密粘連。仔細用電凝鉤將粘連部分予以分離，疝入胸腔的橫結(jié)腸可見明顯膨隆增粗，直徑約8.5 cm，腸管血運尚良好，靠近橫結(jié)腸中段部分可見一長約3 cm的不規(guī)則裂口，裂口處可見少許糞便樣物質(zhì)溢出，周圍未見明顯膿性積液。用清潔紗布蘸吸干凈后予4#絲線縱行間斷全層縫合腸管穿孔處，然后用1#絲線行漿肌層包埋縫合并用大網(wǎng)膜覆蓋于腸管穿孔處縫合固定，將疝入胸腔的大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸還納回腹腔，最后用10#絲線“U”字形縫合膈肌裂口。術(shù)后給予抗感染、補液等對癥支持治療后患者恢復良好，無呼吸困難及腹痛癥狀發(fā)生，大小便均正常，術(shù)后9 d即痊愈出院。

2 討論

膈疝是指腹腔內(nèi)臟器通過各種因素異常穿過膈肌移動到胸腔內(nèi)的一種疾病狀態(tài)。一般情況下按有無創(chuàng)傷性因素分為創(chuàng)傷性膈疝和非創(chuàng)傷性膈疝，如果膈肌發(fā)育無異常，只是由于胸腹部的開放性損傷因素或者閉合性損傷因素造成膈肌破裂的，即可引起臨床上的創(chuàng)傷性膈疝。通常創(chuàng)傷性膈肌破裂(TDR)在胸外傷中較為常見，其病情較為嚴重，在嚴重胸腹聯(lián)合傷中占3%[1]。在日常臨床工作中，因創(chuàng)傷性膈疝實現(xiàn)快速診斷比較困難，很容易被漏診或者誤診，尤其是對于臨床經(jīng)驗欠缺的低年資醫(yī)師，往往延誤了及時手術(shù)治療，因此在臨床上反而致死率較高。如果外傷因素后膈肌的破裂情況不嚴重，或者疝入胸腔的腹腔臟器較少，或被肝臟、網(wǎng)膜組織等所封閉，患者可以不表現(xiàn)出任何癥狀，一般情況下X線、彩超、胃腸造影、肝核素掃描檢查、CT、MRI等可以幫助早期診斷。早期進行TDR的診斷發(fā)生率并不是很高，多伴有胸腹腔內(nèi)臟器的損害，在胸腹腔內(nèi)非常大的階梯壓力差的作用下腹腔內(nèi)臟器很容易進入到患者的胸腔中，且多會導致嵌頓，甚至絞窄情況的發(fā)生。如果出現(xiàn)誤診的情況發(fā)生，會導致病情惡化發(fā)生腸壞死等情況[2]，此病的病死率為80%左右[3]。

總之，遭受胸腹部創(chuàng)傷的患者要對受傷原因及經(jīng)過進行詳細的問診，通過全面的體格檢查，結(jié)合患者臨床癥狀及體征、X線、CT和MRI等檢查結(jié)果，早期診斷并不困難，如果對診斷和治療不及時，患者會死亡，因此，對臨床醫(yī)生而言，如何快速明確診斷并及時進行手術(shù)干預是挽救患者生命、進而提高治愈成功率的關(guān)鍵。

由于本例患者既往車禍病史致其左側(cè)膈肌破裂，急診接診醫(yī)師未能詳細追問既往病史而導致未能及時明確診斷。筆者認為此情況發(fā)生的常見原因可以歸納為：(1)車禍外傷后患者臨床癥狀及體征表現(xiàn)不明顯，缺乏典型特征，容易導致接診醫(yī)師無法進行連續(xù)性的疾病追蹤觀察；(2)患者創(chuàng)傷導致的膈肌裂口較小，輔助檢查缺乏典型的影響學表現(xiàn)，未能提供給臨床醫(yī)生更多的供診斷參考的影像學信息；(3)受傷當時合并單一或多發(fā)肋骨骨折及創(chuàng)傷性胸腔積液，患者的臨床癥狀及體征易被其他表現(xiàn)所遮掩，抑或患者的主觀不適傾訴不清楚；(4)醫(yī)師，尤其是臨床經(jīng)驗不豐富的年輕醫(yī)師對此病了解甚少，甚至未接觸過。此次患者由于不潔飲食后出現(xiàn)劇烈嘔吐致腹腔內(nèi)壓力急劇升高，胸腹腔階梯壓力差致部分橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜疝入胸腔，引起患者橫結(jié)腸絞窄性腸梗阻、橫結(jié)腸的穿孔。由于在當?shù)蒯t(yī)院僅僅行了“左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”，未能行進一步的剖胸探查或者胸腔鏡下探查等，從而導致了左側(cè)膈肌破裂漏診的情況發(fā)生，使病情未能明顯緩解。因此，對于此類可疑膈肌損傷病例應(yīng)盡早行胸腔鏡或腹腔鏡檢查，不僅可提高早期診斷率，同時并能將胸腔積血清除、對肺裂傷和膈肌損傷進行修復[4]，使部分膈疝患者免除了開胸或開腹手術(shù)。

[1]田進濤,陳志強,宋小平,等.胸腹聯(lián)合傷的臨床特點和早期救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(5):186-189．

[2]陳紹禮,李禮.創(chuàng)傷性膈肌破裂的早期診斷與治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(7):565-566.

[3]黎介壽,吳益超.胸外科手術(shù)學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004: 1256-1258.

[4]楊國濤,林長城.創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷和外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2006,12(14):259-260.

R656.2

D

1003—6350(2013)01—0139—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0062

2012-07-12）

蘇宜江。E-mail：sy6306@yahoo.cn