張孝磊

閉合性額葉腦挫裂傷是常見的突發(fā)急癥，由于部分患者早期癥狀輕而忽視治療，但病情可能突然惡化，繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生腦疝，導(dǎo)致腦組織不可逆損傷而死亡［1］。我科2007～2012 年收治68 例閉合性額葉腦挫裂傷患者，結(jié)合文獻(xiàn)對其治療效果回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007～2012 年我科收治68 例閉合性額葉腦挫裂傷患者，其中男39 例，女29 例;年齡16～78 歲，平均年齡36.8 歲;致傷原因:摔傷例，車禍傷例，打擊傷例。著力部位:枕頂部例，額面部例，部位不詳例。GCS 評分:13～15 分46 例，9～12 分8 例，＜8 分14 例。影像學(xué)檢查:全部病例均行頭顱CT 平掃，左側(cè)額葉挫裂傷例，右側(cè)額葉挫裂傷例，雙側(cè)額葉挫裂傷例，其中例形成額葉后部腦內(nèi)血腫并破入腦室和硬膜下。按挫裂傷病灶部位分:額葉前部例，額葉眶面例，額葉后部例。額骨骨折例。按挫裂傷病灶最大徑分:＞5 cm 6 例，3～5 cm8 例，1～2 cm36 例，＜1 cm16 例。

1.2 治療方法 所有患者入院后先行保守治療，包括止血、抗炎、降顱壓、限制出入量等，保持呼吸道通暢、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等并給與嚴(yán)密監(jiān)測。手術(shù)治療主要是去骨板減壓、腦脊液外引流術(shù)等［2］。術(shù)后嚴(yán)密觀察相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組68 例病例中，存活64 例，死亡4 例。根據(jù)GOS 預(yù)后評分:治愈54 例，輕殘7 例，重殘3 例，死亡4 例。4 例死亡病例中，2 例因傷情危重在術(shù)前準(zhǔn)備中死亡、1 例術(shù)后并發(fā)腦梗死死亡;1 例因術(shù)后繼發(fā)腦干衰竭死亡。

3 討論

腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱。額葉腦挫裂傷具有以下特點(diǎn):(1)大部分為對沖傷尤其以枕部著力所致的對沖傷常見。(2)CT 可見血 腫位于雙側(cè)額葉出血，量較小但血腫周圍水腫進(jìn)行性擴(kuò)大，甚至水腫范圍超過血腫體積。中線結(jié)構(gòu)基本居中，但雙側(cè)腦室額角受壓明顯，甚至消失。常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，以基底池積血多見。(3)頭痛癥狀進(jìn)行性加重，高峰期在傷后第3～5 d，一般持續(xù)7～14 d，經(jīng)甘露醇等脫水治療后可暫時(shí)緩解，但停藥后容易再次加重。(4)額葉損傷表現(xiàn)為精神，情感，人格，行為，智能障礙等［3］。(5)易突發(fā)病情惡化，較短時(shí)間內(nèi)意識清楚可轉(zhuǎn)變?yōu)榛杳?，雙側(cè)瞳孔散大對光反射消失，呼吸節(jié)律改變或突發(fā)呼吸驟 停，隨之心跳驟停，呈典型的中央型腦疝表現(xiàn)［4］。

額葉腦挫裂傷治療原則:額葉挫裂傷有“潛在的點(diǎn)”的特點(diǎn)，病情“貌似不重”，但變化快，手術(shù)時(shí)機(jī)不易掌握，應(yīng)引起足夠重視［5］。其治療原則包括:(1)預(yù)防和治療顱內(nèi)壓升高:采取頭和軀干部抬高15°～30°，避免頭部扭曲和壓迫頸部，以利于頸內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫保持呼吸道通暢［6］，給予吸氧、監(jiān)測血氧飽和度、鎮(zhèn)靜、止血、甘露醇脫水等治療。(2)腦挫裂傷的手術(shù)指征:一般采用保守治療，但廣泛性腦挫裂傷，并發(fā)嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔積血和腦水腫造成顱內(nèi)壓升高，經(jīng)保守治療無效時(shí)，應(yīng)早期清除失活的挫碎腦組織和血凝塊，并行去骨瓣減壓術(shù)，從而早期控制顱高壓并減少遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高和晚期腦積水的發(fā)生［7］。(3)預(yù)防并發(fā)癥:如急性應(yīng)激性潰瘍、肺部感染等。(4)出現(xiàn)以下情況建議手術(shù)治療:①經(jīng)降顱壓等治療后無緩解，或雖緩解但隨時(shí)又進(jìn)行性加重;②CT 顯示水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，腦室額角、鞍上池、第三腦室或環(huán)池變小，或消失;③眼底迅速出現(xiàn)視乳頭水腫等;④病情迅速惡化，存在自主呼吸者，應(yīng)快速行去骨瓣減壓+腦挫裂傷清除術(shù)。

總之，閉合性額葉腦挫裂傷患者應(yīng)密切觀察其瞳孔﹑意識﹑生命體征變化，動(dòng)態(tài)觀察患者CT 改變，綜合考慮治療方案，有病情變化及有手術(shù)指針時(shí)應(yīng)盡早治療。

［1］ 江基堯，朱 誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999:71.

［2］ 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社有限公司，2012:227.

［3］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:84-85.

［4］ 吳廣宇，徐紅波，趙 峰，等.32 例雙額葉底部腦挫裂傷的診療體會［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2009，24(2):115-116.

［5］ 元少鵬，何碧強(qiáng)，胡建軍，等.38 例雙額葉腦挫裂傷診治體會［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2009，17(3):43-44.

［6］ 江基堯. 現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］. 上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010:116-118.

［7］ 江基堯，朱 誠.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.上海:上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007:25.