邵仲萍，侯 位

腦梗死是常見(jiàn)的腦血管疾病，其病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊，高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高再發(fā)率是其特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者的工作和生活?？寡“搴驼{(diào)脂治療是目前保守治療的主要策略，缺血性腦卒中第1 年復(fù)發(fā)率可高達(dá)32%［1］。隨著患者對(duì)初發(fā)腦卒中后生活質(zhì)量的要求不斷提高，尋找更有效的預(yù)防再發(fā)性腦梗死的臨床治療方法是擺在臨床工作者面前的一個(gè)重要課題。本文就阿斯匹林聯(lián)合辛伐他汀和單用阿斯匹林對(duì)復(fù)發(fā)性腦梗死的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010 年3 月～2012 年11月間62 例初發(fā)性腦梗死(PCI)患者資料，均符合1995 年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診。所有患者住院期間均經(jīng)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查，并行頸動(dòng)脈彩超、血脂、血糖、肝腎功能、心電圖檢查。隨機(jī)分成阿斯匹林聯(lián)合辛伐他汀治療組31 例，其中男18 例，女13 例，年齡50～76 歲，平均年齡58 歲;阿斯匹林對(duì)照組31 例，其中男16 例，女15 例，年齡49～72 歲，平均年齡57 歲。常規(guī)檢查排除心肌梗死、腦出血、帕金森氏病、嚴(yán)重肝腎功能不全者，近1 個(gè)月高血壓、糖尿病控制不佳、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)及生活不能自理者予以剔除，2 組在性別、年齡、危險(xiǎn)因素、合并癥等方面比較差異無(wú)顯著性意義。

1.2 治療方法 治療組給予阿斯匹林腸溶片75～150 mg qn，辛伐他汀20 mg qn。對(duì)照組給予阿斯匹林腸溶片75～150 mg qn。其他治療方法2 組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 2 組患者在給藥后第6、12、18、24 個(gè)月均分別行頸動(dòng)脈彩超、血脂、肝腎功能、頭顱CT 或MRI 檢查。

1.4 隨訪 患者出院后每月于門(mén)診隨訪治療情況，有高血壓病者或糖尿病者每月測(cè)血壓、空腹靜脈血糖、餐后2 h 靜脈血糖、必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整降壓藥及降糖藥，隨訪中有明顯梗死復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)傾向者再次收住院治療，平均隨訪時(shí)間為1 年。

2 結(jié)果

治療組在1 年的治療期間有4 例出現(xiàn)再發(fā)腦梗死(RCI)，發(fā)生率為12.9%;對(duì)照組有7 例出現(xiàn)再發(fā)腦梗死(RCI)，發(fā)生率為22. 6%。2 組再發(fā)腦梗死(RCI)患者均經(jīng)顱腦CT 或MRI 證實(shí)。見(jiàn)表1。

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成是缺血性腦血管病的常見(jiàn)病因。有報(bào)道［3］中、重度頸動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是多發(fā)性斑塊，會(huì)造成腦梗死反復(fù)發(fā)生，病情逐漸加重。且初發(fā)腦梗死(PCI)患者如不經(jīng)積極的治療，再發(fā)腦梗死(RCI)發(fā)生率較高，故如何做好二級(jí)預(yù)防對(duì)降低腦卒中的死亡率及提高生活質(zhì)量顯得尤為重要。藥物治療其一是去除危險(xiǎn)因素;其二是使用PAS療法(指丙丁酚、阿司匹林或其他抗血小板和他汀類(lèi)藥物)雞尾酒藥物［4］。他汀類(lèi)藥物和抗血小板藥物聯(lián)合用藥能延緩和逆轉(zhuǎn)缺血性腦血管病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展［5］，還能阻止、延緩MCA 狹窄，增加MCA 管壁彈性，降低MCA 僵硬度，增加血管擴(kuò)張度，使血管管徑增大［6］。據(jù)瑞典小劑量阿斯匹林試驗(yàn)結(jié)論，與安慰劑組比較，阿斯匹林組主要腦血管事件下降18%，并且二級(jí)危險(xiǎn)事件也下降16%～20%［7］。

表1 2 組預(yù)防腦梗死再發(fā)療效

在我們臨床工作中，頸動(dòng)脈因其解剖部位固定、位置表淺、易于檢查而成為超聲檢查動(dòng)脈粥樣硬化的主要血管。頸動(dòng)脈斑塊的好發(fā)部位以頸動(dòng)脈分叉處最為多見(jiàn)，內(nèi)膜增厚形成斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈的狹窄，從而使腦血流處于低灌注狀態(tài)，或者斑塊不穩(wěn)定破裂栓塞遠(yuǎn)端的血管影響腦血流。

高剪切力誘導(dǎo)的血小板活化是近年來(lái)被認(rèn)為是動(dòng)脈血栓性疾病血栓形成的重要病理機(jī)制之一。血小板活化的過(guò)程包括其表面膜特異性受體和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞，其中血小板鈣離子是信號(hào)傳遞的中心環(huán)節(jié)［8］。阿司匹林的抗血小板作用是肯定的，其為環(huán)氧化酶抑制劑，抑制環(huán)氧化酶，使花生四烯酸代謝障礙，阻斷了誘導(dǎo)血小板聚集的TXA2 的產(chǎn)生。辛伐他汀可使血小板聚集率降低，并證明是通過(guò)減少血小板胞漿鈣濃度而發(fā)生作用。但其確切機(jī)制目前還不清楚，可能是多途徑的作用。辛伐他汀除具有降脂作用外，也能抑制血小板功能，可能與減少TXA2 的生成和調(diào)節(jié)血小板膜的膽固醇含量有關(guān)，應(yīng)用他汀類(lèi)藥物后，血小板和紅細(xì)胞的膽固醇含量降低，這可降低紅細(xì)胞的致栓性，可抑制損傷血管的血小板沉積，減少血小板血栓形成［9］。研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀能刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腦缺血后血管再生，加速卒中神經(jīng)功能的恢復(fù)［10］。

動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的炎性過(guò)程，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL1、IL6，這些因子刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生Fbg 及CRP。CRP 誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子、選擇素及趨化因子［11］;介導(dǎo)巨嗜細(xì)胞吞噬LDL［12］;放大一些介質(zhì)的促炎效果［13］;以及下調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶的表達(dá)與生物利用率。辛伐他汀通過(guò)抑制體內(nèi)膽固醇在肝臟合成較早階段的羥甲戊二酰輔酶A 還原酶，減少膽固醇合成，加速了LDL － C 的清除，抑制動(dòng)脈AP 形成;通過(guò)有效降低血漿低密度脂蛋白膽固醇及穩(wěn)定AP，減少炎性反應(yīng)，抑制粥樣硬化和血栓的形成;通過(guò)減少斑塊內(nèi)脂質(zhì)、抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，消退或延緩動(dòng)脈粥樣硬化，包括新病灶及全堵塞的發(fā)［14］。

阿斯匹林聯(lián)合辛伐他汀治療對(duì)改善頸動(dòng)脈粥樣硬化效果更加明顯，兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)改善頸動(dòng)脈粥樣硬化有協(xié)同作用，對(duì)穩(wěn)定斑塊、預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)起著重要作用。不同劑量的阿斯匹林、辛伐他汀聯(lián)合對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)的影響，以及多大聯(lián)合劑量更有利于改善頸動(dòng)脈粥樣硬化、減少腦梗死復(fù)發(fā)同時(shí)又能減少副作用的產(chǎn)生，尚待進(jìn)一步研究。

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