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        脛腓骨開放性骨折合伴嚴(yán)重皮膚剝脫傷治療體會

        2013-04-08 23:14:21苗有泉
        淮海醫(yī)藥 2013年4期
        關(guān)鍵詞:清創(chuàng)開放性皮瓣

        苗有泉

        在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域各種高能量所致四肢復(fù)雜性骨折并伴大面積的皮膚軟組織損傷,常伴有休克及其他并發(fā)癥,處理好此類骨折,可極大地降低致殘率。我科自2012 年以來收治29例嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折合并皮膚剝脫傷患者,現(xiàn)將治療情況報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 資料 本組29 例,男23 例,女6 例,年齡(6~65)歲,平均年齡37 歲。致傷原因:交通傷20 例,墜落傷4 例,重物砸傷5 例,29 例中20 例皮膚挫滅脫套,7 例皮膚缺如,2 例神經(jīng)損傷,肢體腫脹較重。

        1.2 方法 患者入院麻醉后按清創(chuàng)原則用大量雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,局部清創(chuàng),清除壞死組織及異物,詳細(xì)檢查、分析傷肢骨骼、神經(jīng)、血管損傷情況及皮膚損傷的程度,手術(shù)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)恢復(fù)骨骼的連續(xù)性;恢復(fù)血運及重建損傷的神經(jīng)及肌腱,根據(jù)具體情況創(chuàng)面一期或二期修復(fù),同時輸血補液,糾正水、電解質(zhì)紊亂。骨折固定23 例為WinpuseⅢ型骨折,15 例采用帶鎖髓內(nèi)固定,10 例用鎖定接骨板固定,4 例winpuse IV 型,采用組合式外固定器固定。完成內(nèi)固定后探查血管、神經(jīng),6 例神經(jīng)缺損取腓腸神經(jīng)支橋接修復(fù)。20 例帶蒂皮瓣,3 例肌皮瓣轉(zhuǎn)位、6 例游離移植予以覆蓋。應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流(VSD)清創(chuàng)完畢后,創(chuàng)面仔細(xì)止血,選用VSD 用酒精清潔創(chuàng)面周邊皮膚,用半透膜常規(guī)密封,無漏氣后,加壓包扎,連接負(fù)壓瓶,調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓,形成持續(xù)的負(fù)壓引流。7 d 后根據(jù)情況是否繼續(xù)使用VSD 材料。

        2 結(jié)果

        本組29 例患者平均住院20 d。29 例患者均進(jìn)行了隨訪,隨訪時間(6~13)個月,平均8.2 個月?;颊吖钦劬延?,無骨不連發(fā)生,移植的皮瓣、肌皮瓣成活,外觀滿意,肢體及遠(yuǎn)端皮溫良好,動脈搏動有力。修復(fù)神經(jīng)(9~24)個月恢復(fù)感覺與運動,3 例創(chuàng)面淺層感染,經(jīng)換藥肉芽組織新鮮后,用游離皮瓣修復(fù),無l 例發(fā)生骨髓炎?;颊咧w功能基本恢復(fù)正常。

        3 討論

        脛腓骨開放性骨折伴有嚴(yán)重皮膚剝脫傷的患者初期傷口的清創(chuàng)處理非常重要,是預(yù)防感染,保障骨折愈合,恢復(fù)肢體功能的重要條件,傳統(tǒng)認(rèn)為傷后6 h 以內(nèi)進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)可以有效預(yù)防感染,目前眾多研究顯示該要求不再是減少開放性傷口后期感染的關(guān)鍵[1]。應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)[2]據(jù)病情選擇一、二期創(chuàng)口閉合,肢體軟組織的覆蓋,是骨折愈合和肢體恢復(fù)主動運動功能的必備條件。軟組織損傷或缺損的處理對傷肢的最初,有時甚至最終的治療都起決定性的作用。VSD 的應(yīng)用為創(chuàng)面提供了零積聚引流區(qū),從而能夠較好的控制創(chuàng)面感染,能夠有效的控制創(chuàng)面組織水腫,抑制局部炎癥反應(yīng),通過多種效應(yīng)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長。創(chuàng)面無需頻繁換藥,方便護(hù)理,技術(shù)操作簡單。應(yīng)用甘露醇、低分子右旋糖酐及激素,利用其高滲作用,緩解間室內(nèi)的組織水腫,降低組織間壓,清除過氧化物的自由基,而且尿量增加,減輕代謝產(chǎn)物對腎的毒性作用,改善組織微循環(huán),故早期應(yīng)用對嚴(yán)重軟組織損傷病例有效。

        近年來隨著清創(chuàng)技術(shù)的提高及VSD 的應(yīng)用,顯微外科技術(shù)的介入以及抗生素效價的提高,內(nèi)固定的使用有逐漸增多,而且有利于傷口和軟組織的處理,骨不連和畸形愈合率減少,內(nèi)固定材料的選擇根據(jù)骨折類型和傷情的具體情況而定,決不可刻意追求某一種方式的固定[3]。鎖定接骨術(shù)具有直接復(fù)位,固定牢固、預(yù)防松動,可早期關(guān)節(jié)活動的優(yōu)點,多用于關(guān)節(jié)骨端骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定,具有適用范圍廣、創(chuàng)傷小、固定牢固,并發(fā)癥少的特點,骨折段血運好,皮質(zhì)骨內(nèi)層不發(fā)生缺血性死骨,有抗感染作用[4]。組合式外固定器應(yīng)主要用于嚴(yán)重粉碎性開放性骨折伴嚴(yán)重皮膚損傷的患者,能使骨段問保持良好的復(fù)位,對線和支撐力,對促進(jìn)骨折愈合,減少畸形愈合有益。所以在治療脛腓骨開放性骨折伴嚴(yán)重皮膚剝脫傷的病人,應(yīng)視全身情況及局部軟條件,選擇有效的治療方法。術(shù)前創(chuàng)面的正確處理及合適內(nèi)固定的選用,使損傷的肢體獲良好的恢復(fù),從而降低致殘率與截肢率。四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷存活后可能殘留部分功能障礙,所以應(yīng)進(jìn)行針對性功能康復(fù)訓(xùn)練,為此我們應(yīng)用CPM 機盡可能的早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,最大限度的保留肢體功能,以縮短療程,使患者及早恢復(fù)勞動力,提高社會和經(jīng)濟(jì)效益。

        [1] 陳大偉,李 兵,俞光榮.開放性骨折首次清創(chuàng)時機問題研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(11):1050-1053.

        [2] 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:48.

        [3] 姬中毅. 股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(6):27.

        [4] 田慶祝.s1otted 髓腔棒內(nèi)固定小腿開放性骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1993,8(46):238.

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