張秀芬， 徐慧麗， 張立榮， 李淑芬， 劉玉琴

(河北省遷西縣人民醫(yī)院， 河北 遷西 064300)

近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)已成為處理高危妊娠的重要手段，但術(shù)中經(jīng)常難免會(huì)遇到胎頭娩出困難問題，一旦出現(xiàn)娩頭困難，會(huì)延長(zhǎng)胎兒娩出時(shí)間，將對(duì)胎兒造成不同程度的損傷，若娩頭時(shí)間超過150s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發(fā)生率明顯增加［1］。如處理不當(dāng)或不及時(shí)，不僅易造成新生兒損傷或窒息甚或死亡，而且會(huì)造成產(chǎn)婦子宮切口撕裂致大出血等并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)母嬰的危害性都很大。筆者綜合臨床分析，就我院近年來剖宮產(chǎn)術(shù)中129例發(fā)生胎頭娩出困難的影響因素、處理及預(yù)防對(duì)策作以下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院近年來剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生娩頭困難129例，其中初產(chǎn)婦85例，經(jīng)產(chǎn)婦44例，年齡24－38歲，孕周34－42周。經(jīng)采用正確處理對(duì)策，均取得滿意臨床效果。產(chǎn)后所有產(chǎn)婦均無并發(fā)癥發(fā)生。新生兒娩頭時(shí)間為34－140s，發(fā)生新生兒輕度窒息16例，無重度窒息發(fā)生，無1例新生兒損傷，無1例新生兒死亡。

1.2 娩頭困難判斷標(biāo)準(zhǔn):凡徒手取胎頭一次未成功者為娩頭困難［2］。

1.3 手術(shù)方法:按照李順英等介紹的改良式剖宮產(chǎn)術(shù)方法，均采用硬膜外麻醉［3］。

2 結(jié)果

本組資料顯示導(dǎo)致娩頭困難與下列因素有關(guān):①胎頭高浮39例，占娩頭困難30.23%。②胎頭深嵌26例，占娩頭困難20.16%。③胎兒過大15例，占娩頭困難11.62%。④切口過小13例，占娩頭困難10.08%。⑤切口位置不當(dāng)10例，占娩頭困難7.75%。⑥產(chǎn)婦肥胖10例，占娩頭困難7.75%。⑦麻醉效果欠佳9例，占娩頭困難6.98%。⑧術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足及與助手配合不協(xié)調(diào)7例，占娩頭困難5.43%。上述因素中有時(shí)單獨(dú)存在，有時(shí)合并存在。

3 討論

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的發(fā)生率較高，其相關(guān)因素也較為復(fù)雜，對(duì)母嬰的危害性也很大。因此，要全面分析娩頭困難的相關(guān)因素，熟練掌握各種正確處理對(duì)策，認(rèn)真做好預(yù)防工作，將娩頭困難的發(fā)生率及其危害性都降到最低。

3.1 娩頭困難的相關(guān)因素

3.1.1 胎頭高浮:多因合并子宮下段形成不佳肌層較厚阻礙胎頭娩出。胎頭高浮是引起剖宮產(chǎn)術(shù)胎頭娩出困難中最常見的，也是最主要原因。

3.1.2 胎頭深嵌:多因試產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，胎頭先露低、變形、產(chǎn)瘤形成。

3.1.3 胎兒過大:多因?qū)μ捍笮◇w重估計(jì)不足而按常規(guī)大小切口，造成切口梗阻。

3.1.4 切口過小:若腹壁和子宮切口過小，腹壁切口與腹部肌群及子宮切口形成兩交叉口，腹直肌在兩橫切口之間形成阻力［4］。

3.1.5 切口位置選擇不當(dāng):若子宮切口位置過低或過高也可影響胎頭娩出。

3.1.6 產(chǎn)婦肥胖:肥胖的產(chǎn)婦腹壁脂肪厚、彈性差使腹壁切口相對(duì)過小，也限制子宮切口暴露，造成娩頭困難。

3.1.7 麻醉效果欠佳:麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)的一個(gè)不容忽視的重要環(huán)節(jié)，剖宮產(chǎn)術(shù)離不開麻醉，且其對(duì)麻醉效果的要求既區(qū)別于又較高于其它手術(shù)的麻醉。若麻醉效果差，則腹直肌和前鞘不能有效松弛，造成橫切口梗阻影響胎頭的順利娩出。

3.1.8 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、術(shù)者與助手配合不協(xié)調(diào):術(shù)者操作不熟練、助手配合不默契，也可導(dǎo)致人為的胎頭娩出困難。

上述因素中有時(shí)單獨(dú)存在，有時(shí)合并存在，在臨床診斷中要全面分析考慮。

3.2 娩頭困難的處理對(duì)策

3.2.1 胎頭高浮的處理:①下壓胎頭法。先下壓胎頭并推壓宮底使胎頭下降至切口處后再手取頭。②延長(zhǎng)切口法。將腹直肌前鞘及子宮切口上緣多點(diǎn)小切開。③產(chǎn)鉗助娩法。若胎頭高浮活動(dòng)余地較大或胎頭極度高浮，可直接借助產(chǎn)鉗娩頭。

3.2.2 胎頭深嵌的處理:①上提胎肩法。先上提胎肩使胎頭退出盆腔后再手取頭。②經(jīng)陰道上推胎頭法。助手經(jīng)陰道上推胎頭使胎頭退出骨盆腔至子宮切口處，以助術(shù)者撈取胎頭。③臀位牽引法。若胎頭過度仰伸時(shí)，可行臀牽引娩出胎兒。④單葉產(chǎn)鉗撬胎頭法。用單葉產(chǎn)鉗插入胎頭后面將胎頭撬出切口。

3.2.3 胎兒過大的處理:遇巨大兒應(yīng)立即延長(zhǎng)腹壁及子宮切口。

3.2.4 切口過小的處理:要避免子宮和腹壁切口相對(duì)過小?？裳娱L(zhǎng)腹壁切口，并可向上弧形延長(zhǎng)子宮切口。

3.2.5 切口位置選擇不當(dāng)?shù)奶幚?要正確選擇子宮切口位置。如胎頭高浮時(shí)，子宮切口略高;如胎頭深定時(shí)，子宮切口宜稍低。

3.2.6 產(chǎn)婦肥胖的處理:對(duì)于肥胖的產(chǎn)婦，腹壁和子宮切口要根據(jù)腹壁脂肪厚度宜稍大偏高，必要時(shí)剪斷部分腹直肌。

3.2.7 麻醉效果不滿意的處理:①輔加局麻法;②延長(zhǎng)切口法(包括腹壁和子宮切口);③橫斷腹直肌法;④下腹縱切口法。

3.2.8 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足及與助手配合不協(xié)調(diào):術(shù)者要操作熟練，助手要配合默契，防止本不應(yīng)該發(fā)生的人為失誤的娩頭困難。

總之，應(yīng)根據(jù)具體情況，針對(duì)娩頭困難的不同原因，采取相應(yīng)的處理對(duì)策，有時(shí)可同時(shí)運(yùn)用加速胎兒娩出。

3.3 娩頭困難的預(yù)防

3.3.1 術(shù)前要全面詳細(xì)檢查孕產(chǎn)婦及胎兒情況:如對(duì)胎兒方位、胎兒大小體重、胎頭高低、胎頭是否高浮于子宮切口以上、胎頭是否深嵌于骨盆等情況和產(chǎn)婦的分娩條件、臨產(chǎn)與否、臨產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)短、骨盆有無狹窄、子宮下段形成情況、腹壁厚薄及麻醉效果等情況應(yīng)充分了解綜合考慮，做到手術(shù)前及早發(fā)現(xiàn)娩頭困難，將娩頭困難的發(fā)生率降到最低。

3.3.2 術(shù)前要充分估計(jì)術(shù)中可能遇到娩頭困難的各種因素及難易程度，熟練掌握剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的處理技巧。當(dāng)術(shù)中遇到娩頭困難時(shí)應(yīng)沉著冷靜，迅速判斷娩頭困難的原因，采取相應(yīng)的及時(shí)處理對(duì)策，縮短胎頭娩出時(shí)間，以最安全的方法迅速順利的取出胎頭，將娩頭困難對(duì)母嬰的危害性降到最低。

3.3.3 準(zhǔn)備好娩頭常規(guī)輔助器械，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。

［1］盛梅.新式剖宮產(chǎn)娩頭困難197例分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(1):54.

［2］曹迎九.新式剖宮產(chǎn)260例娩頭技巧［J］.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科雜志，2005，2(11):1030.

［3］李順英，何智堅(jiān)，陳素柔.改良式剖宮產(chǎn)與其它剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)比分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(1):53.

［4］譚玉貞.改良剖宮產(chǎn)37例娩頭困難分析［J］.中國婦幼保健，2003，18(4):252.