程小蘭 金廷會 劉 麗 謝俊華 吳 瑕

程小蘭:女，大專，主管護師

胸腔鏡具有切口小，不損傷胸壁肌肉，對肺功能的影響小，住院時間短等優(yōu)點［1］，已在臨床廣泛應(yīng)用，并且深受患者歡迎。我科2011年8月～2012年8月采用胸腔鏡手術(shù)治療118例，其中以單項式胸腔鏡為主要術(shù)式，手術(shù)前后給予精心護理，有效預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意效果?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者118例，男81例，女37例。年齡13～75歲，平均44.6歲。其中自發(fā)性氣胸57例，肺葉切除34例，縱隔腫瘤12例，其他15例。

1.2 治療方法患者均采用全麻氣管插管胸腔鏡手術(shù)，行肺大泡切除加胸膜固定術(shù)57例，肺癌根治術(shù)15例，肺葉切除加淋巴清掃19例，縱隔腫瘤切除12例，纖維板剝離6例，其他9例。

2 預(yù)防及護理措施

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理胸腔鏡手術(shù)是一項新技術(shù)，多數(shù)患者不了解手術(shù)方法與治療效果，易產(chǎn)生恐懼、緊張的情緒，這也是手術(shù)患者最常見的應(yīng)激反應(yīng)，可抑制機體防御機制，增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生［2］。因此術(shù)前要全面、及時、準確了解患者的身心狀況、生活習(xí)慣、生活自理能力、對健康的自我評價、對疾病的認識程度及經(jīng)濟條件、支持系統(tǒng)等，以便對患者心理狀況作出正確地評估，制定出恰當(dāng)?shù)淖o理計劃。同時與患者進行充分的交流，建立融洽的護患關(guān)系，向患者及家屬介紹手術(shù)的大致過程，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及如何應(yīng)對等，介紹同種病例治愈情況，消除恐懼、緊張情緒，增加安全感，提高手術(shù)成功率。

2.1.2 肺部功能鍛煉術(shù)前戒煙1～2周，每天適當(dāng)活動鍛煉肺功能。術(shù)前患者及家屬參與科室統(tǒng)一組織的健康教育講座，講解術(shù)后深呼吸及咳嗽、咳痰的重要性，并指導(dǎo)患者進行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，主要方法:科室制作VCR，組織新入院患者觀看，由專職健康教育護士示范指導(dǎo)，然后專職健康教育護士和責(zé)任護士每天檢查患者掌握情況。深呼吸:用鼻慢慢吸氣使胸廓盡量擴張后屏氣1～2 s，厥嘴緩慢呼出氣體，術(shù)前1周開始練習(xí)，早晚各10次。有效咳嗽:協(xié)助患者采用坐位或半坐臥位，深吸一口氣然后關(guān)閉聲門，閉氣2 s，之后胸腹部肌肉同時收縮，聲門突然放開，產(chǎn)生高速爆發(fā)式呼氣，將呼吸道分泌物排出。

2.1.3 完善術(shù)前準備術(shù)前常規(guī)行血生化檢查、胸部和頭顱CT、ECT骨掃描、纖維支氣管鏡、肺功能、心電圖及腹部B超檢查，如果有高血壓、高血糖、高血脂、心肺功能異常、肝腎功能異常等合并癥，應(yīng)進一步行相關(guān)檢查，并給予積極治療，達到規(guī)定指征，才能行手術(shù)治療。向患者做好解釋工作，取得患者主動配合;嚴格限定手術(shù)指征，熟練掌握胸腔鏡技術(shù)和標(biāo)準化步驟，以減少胸腔鏡臨床應(yīng)用的并發(fā)癥［1］。

2.1.4 嚴格掌握胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證胸腔鏡可用于診斷和治療，診斷適應(yīng)證包括胸膜、肺部、縱隔、心包疾病以及胸外傷的診斷。治療性手術(shù)適應(yīng)證:胸膜疾病、肺部疾病、食管疾病、縱隔疾病，其他如手汗癥、乳糜胸、心肺外傷等。但胸腔鏡還不能完全替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)本身的禁忌證包括:以往有胸內(nèi)手術(shù)史，胸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不清晰的;胸部平片上有胸膜增厚的跡象，肺間質(zhì)碳化征象的;痰抗酸菌陽性的患者;抗凝血治療的患者;腫瘤超過一定范圍的禁忌行胸腔鏡手術(shù)治療［3］。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后病情觀察術(shù)后48 h持續(xù)動態(tài)心電監(jiān)護，監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及體溫變化。采取半臥位休息，持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢。保持胸腔引流管通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，了解有無出血、漏氣、胸導(dǎo)管漏等情況。每1～2 h巡視1次患者，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理，可預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 術(shù)后氣道管理保持呼吸道通暢是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要護理。胸腔鏡術(shù)中術(shù)側(cè)肺萎陷，如果肺膨脹不良，易造成肺不張和低氧血癥，不能有效咳嗽進而不能排痰，造成肺部感染［4］。鼓勵及協(xié)助患者進行深呼吸和有效咳嗽，利于積液排出，使肺擴張。給予沐舒坦霧化吸入，2～3次/d，每2 h協(xié)助患者取坐位，進行自下而上、由外向內(nèi)扣背;指導(dǎo)患者有效咳嗽，促進痰液排出，必要時可鼻導(dǎo)管吸痰。

2.2.3 術(shù)后健康教育胸腔鏡手術(shù)損傷小，疼痛輕，向患者及家屬講解術(shù)后早期活動、多活動的目的及重要性。術(shù)后6 h患者麻醉清醒后取半臥位，保持呼吸道通暢，2～3 h進行1次深呼吸及有效咳嗽、咳痰，次日指導(dǎo)患者做深呼吸、吹氣球等呼吸鍛煉，并鼓勵患者盡早離床活動，以增加肺活量，改善肺功能，從而降低肺不張和肺部感染發(fā)生率。同時鼓勵患者多進食魚、肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，以加強營養(yǎng)，預(yù)防因營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致的并發(fā)癥。

2.2.4 疼痛護理術(shù)后疼痛是最常見的一種癥狀，疼痛產(chǎn)生一系列病理變化會對患者康復(fù)產(chǎn)生不利影響，易發(fā)生血糖、血壓升高，心率增快，呼吸增快，CO2潴留等。疼痛還可抑制患者咳痰動作，增加肺不張和肺部感染的發(fā)生率。術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵充分鎮(zhèn)痛，必要時肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶減輕疼痛，同時采用放松訓(xùn)練、注意力分散法和體位輔助等非藥物輔助干預(yù)措施，增強患者的舒適感，有利于主動咳嗽、排痰和早期活動，減少并發(fā)癥，促進患者早日康復(fù)。

2.2.5 加強優(yōu)質(zhì)護理做好各項基礎(chǔ)護理工作，讓患者舒適、心情愉快，利于疾病康復(fù);做好三查七對，防止護理差錯發(fā)生;注意保持病房及患者清潔衛(wèi)生，減少感染發(fā)生。住院期間經(jīng)常與患者進行交流，以促進護患和諧［5］，可以提高患者術(shù)后的遵醫(yī)行為。將優(yōu)質(zhì)護理應(yīng)用于臨床工作中，調(diào)動護患的積極性和協(xié)調(diào)性，同時在最大限度上滿足了患者的要求［6］，提高了護理質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復(fù)。

3 結(jié)果

本組118例患者中發(fā)生下呼吸道感染9例(7.63%)，持續(xù)漏氣和皮下氣腫8例(6.78%)，胸腔出血4例(3.39%)，切口感染3例(2.54%)，胸導(dǎo)管漏2例，膿胸1例，死亡1例。住院治療時間5～21 d，平均14 d。

4 討論

胸外科手術(shù)并發(fā)癥較多，部分并發(fā)癥往往是致命性的。有目的、有針對性的護理在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥方面顯得更加重要，通過相應(yīng)的護理措施，可將部分并發(fā)癥消滅在萌芽狀態(tài)［7］。相比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)保護了胸壁結(jié)構(gòu)，減小了對呼吸功能的影響，減輕了患者術(shù)后疼痛，顯著降低了術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［8］，深受患者及醫(yī)務(wù)人員歡迎，在心胸外科的應(yīng)用越來越廣泛。胸腔鏡手術(shù)的類型及范圍取決于手術(shù)器械的性能和完善程度、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗和技能、麻醉及手術(shù)護士配合等，所以掌握患者適應(yīng)證，加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，才能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)達到預(yù)期效果。

［1］徐樂天主編.現(xiàn)代胸外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2004:688－689.

［2］孫圓，鄒海歐，田淑茵，等.胸腔鏡下治療脊柱側(cè)凸和圍手術(shù)期護理［J］.護理學(xué)雜志，2004，19(24):64－66.

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