劉 斌

劉斌:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是一種常見(jiàn)的先天性心臟病，單純VSD 占到所有先心病發(fā)病率的20%［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，手術(shù)時(shí)機(jī)大大提前，對(duì)于一些合并肺動(dòng)脈高壓、反復(fù)呼吸道感染、心功能衰竭的患兒，往往需要在生后幾個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，嬰兒期行VSD 修補(bǔ)手術(shù)在很多醫(yī)院變得越來(lái)越普遍，而完善的圍手術(shù)期護(hù)理是此類患兒康復(fù)的有力保障?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月～2012年12月，我院收治62例VSD 患兒，男38例，女24例。年齡3～11 個(gè)月，平均(7.5 ±2.2)月。平均體質(zhì)量(7.3 ±1.6)kg。其中VSD 伴生長(zhǎng)發(fā)育遲緩22例，伴營(yíng)養(yǎng)不良25例，伴反復(fù)呼吸道感染、肺炎史49例，無(wú)心衰史。術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓患兒26例，有12例心臟超聲提示VSD 雙向分流，以左向右為主。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒均采用氣管插管吸入和靜脈滴注復(fù)合麻醉，動(dòng)脈(橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈)、靜脈(頸內(nèi)靜脈或股靜脈)三腔管留置針置管，淺低溫或中度低溫體外循環(huán)下行VSD 修補(bǔ)手術(shù)，常規(guī)平衡加改良超濾。平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間28 min，平均體外循環(huán)時(shí)間52 min。有1例復(fù)跳后出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block，AVB)，再次主動(dòng)脈阻斷，拆除VSD 縫線，重新縫合，安裝心外膜臨時(shí)起搏器，心室抑制型起搏，術(shù)后6 d 轉(zhuǎn)為竇性心律。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間為10 h～6 d，ICU時(shí)間3～8 d，無(wú)死亡病例。VSD 殘余分流5例，均小于0.3 cm，未再手術(shù)。呼吸道感染10例，低心排3例，交界性異位心動(dòng)過(guò)速(junctional ectopic tachycardia，JET)2例，Ⅲ°AVB 放置心外膜臨時(shí)起搏器1例，出血再次手術(shù)止血1例。本組患兒手術(shù)后均恢復(fù)良好，痊愈出院。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前心理護(hù)理 由于患兒及其家長(zhǎng)經(jīng)受長(zhǎng)期的疾病折磨，特別是營(yíng)養(yǎng)不良、反復(fù)呼吸道感染的患兒，病情重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，家長(zhǎng)往往心身俱疲，產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，護(hù)理人員應(yīng)與患兒及其家長(zhǎng)多溝通，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。另外，由于嬰幼兒年齡小，無(wú)法用語(yǔ)言進(jìn)行溝通交流，護(hù)理人員應(yīng)有高度責(zé)任心和同情心，精心護(hù)理和撫慰這些年幼的患兒，使其獲得象來(lái)自母親般的安全和舒適感。對(duì)家長(zhǎng)及患兒的心理支持和護(hù)理指導(dǎo)，是患兒手術(shù)治療取得成功的重要因素，對(duì)提高患兒術(shù)后康復(fù)治療水平和以后的身體發(fā)育均意義重大。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 部分患兒由于心功能不全，術(shù)前給予極化液靜脈滴注，吸氧，口服地高辛酏劑、卡托普利、呋塞米等藥物，改善心功能。常規(guī)記錄患兒服藥前、服藥后30min 心率、血壓等的變化。對(duì)于有肺高壓的患兒，口服西地那非或波生坦等藥物，定期血?dú)夥治鰴z查，觀察其動(dòng)脈血氧飽和度等指標(biāo)，估計(jì)有無(wú)肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例無(wú)術(shù)前肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生。

3.3 術(shù)后監(jiān)護(hù) 手術(shù)完畢返回監(jiān)護(hù)病房，按照呼吸機(jī)、動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮氧測(cè)定、肛溫測(cè)定等順序建立連接，給予持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察體溫、心率、心律、血壓的變化，檢查動(dòng)脈、靜脈穿刺口局部有無(wú)滲血、血腫，觀察穿刺點(diǎn)肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，判斷四肢末梢血液循環(huán)情況，注意心臟聽(tīng)診雜音的變化，觀察尿液顏色，并作初始記量。檢查各管道、起搏導(dǎo)線等是否固定良好。

3.3.1 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 患兒進(jìn)入ICU 后行機(jī)械通氣，呼吸機(jī)各參數(shù)根據(jù)患兒年齡、體重及術(shù)中具體情況在入室前設(shè)制完畢。工作模式一般采用定容型，同步間歇指令通氣(SIMV)，潮氣量一般控制在8～10 ml/kg，呼吸頻率20～25 次/min，吸呼比為1∶1.5～2，氣道峰壓10～20 cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，入室后常規(guī)檢查并記錄氣管插管的內(nèi)徑、深度，攝全胸片，注意氣管插管頭端的位置，是否在氣管隆突上方0.5～1.0cm。過(guò)深、過(guò)淺都要作相應(yīng)調(diào)整。為防止胃腸脹氣，常規(guī)放置胃管。

合理應(yīng)用抗生素，注意翻身拍背，霧化吸入，特別是對(duì)一些小嬰兒，痰多粘稠，可以進(jìn)行胸部物理治療［2］，配合氣道霧化，選擇合適的吸痰管吸痰。吸痰時(shí)遵照無(wú)菌操作原則，吸痰前后均要用純氧皮囊加壓給氧數(shù)次，吸痰管的深度宜在氣管插管末端上方1 cm 左右，不宜過(guò)深，以防損傷局部粘膜，在退出時(shí)才放開(kāi)吸痰管作負(fù)壓吸引，邊退邊旋轉(zhuǎn)。吸引時(shí)間控制在10 秒左右。

如果患兒神志清楚，循環(huán)功能穩(wěn)定，呼吸機(jī)頻率逐步下調(diào)，自主呼吸良好，血?dú)鉂M意，可準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)［3］。拔除氣管插管前30 min 使用地塞米松，注意徹底清除插管內(nèi)及口、鼻部分泌物，拔管后麻黃素溶液喉頭噴霧。對(duì)于插管時(shí)間超過(guò)48 h 的患兒，拔管后注意有無(wú)呼吸肌無(wú)力、喉頭痙攣、水腫等引起的呼吸困難，血?dú)夥治鰴z查有無(wú)低氧血癥、CO2潴留。密切觀察，積極應(yīng)對(duì)。如果PaCO2升高伴或不伴有PaO2偏低，經(jīng)處理后無(wú)緩解且有加重趨勢(shì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理，可再次氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。本組病例中呼吸機(jī)輔助呼吸最長(zhǎng)時(shí)間為6 d，無(wú)二次插管病例。VSD 的病理特點(diǎn)是心內(nèi)左向右分流，肺循環(huán)充血，肺血管滲出。本組病例中，有10例術(shù)后肺部感染，其中年齡小于6 個(gè)月8例，經(jīng)綜合治療后［4］，均順利撤離呼吸機(jī)，肺部炎癥完全消除?；仄胀ú》亢?，鼓勵(lì)家長(zhǎng)多抱患兒且多拍背，以促進(jìn)排痰。

3.3.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 頸內(nèi)靜脈、動(dòng)脈置管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及血壓變化，按醫(yī)囑應(yīng)用各種血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、硝普鈉、腎上腺素等，輸液泵持續(xù)靜脈輸注維持循環(huán)的穩(wěn)定。由于患兒處嬰兒期，體重均較小，有效循環(huán)血量少，循環(huán)量的波動(dòng)對(duì)心功能影響較大，要根據(jù)血壓及中心靜脈壓等情況調(diào)節(jié)補(bǔ)液量及輸液速度。記錄24 h 出入量，如果入或出超過(guò)多時(shí)，需提醒醫(yī)師注意。在小嬰兒，頻繁抽血還需將抽血量記入失血量。注意經(jīng)常擠壓胸引管，防止堵塞，并記錄引流量、顏色、速度等。本組中有1例因術(shù)后心包腔滲血多，經(jīng)輸入少量紅細(xì)胞、血漿、補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物等處理，仍表現(xiàn)為出血不止、心率加快、血壓偏低，但尚能維持，術(shù)后2 h 內(nèi)出血量達(dá)190 ml，進(jìn)手術(shù)室再次開(kāi)胸止血，維持尿量在2 ml/(kg·h)以上。若出現(xiàn)尿少，指尿量≤1 ml/(kg·h)，可能原因有:(1)導(dǎo)尿管打折或堵塞，須調(diào)整導(dǎo)尿管或做沖洗。(2)有效循環(huán)血量偏少。CVP 或血壓偏低，可予生理鹽水10～20 ml/kg，30 min 到1 h 內(nèi)輸入，輸入后CVP 或血壓上升，尿量增加。(3)心功能不全。表現(xiàn)為血壓偏低，腎臟灌注減少，應(yīng)用血管活性藥物后血壓上升，尿量增加，如果經(jīng)上述處理尿量未能增加，用利尿劑加強(qiáng)利尿，如仍無(wú)改善，且伴有血K+，BUN，Cr 等指標(biāo)的升高，立即匯報(bào)醫(yī)師，決定是否需要做透析治療。

3.3.3 預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生 對(duì)于VSD 術(shù)前合并重度肺高壓的患兒，術(shù)后密切觀察，預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生。此類患兒因術(shù)后肺血管的應(yīng)激性增高，故盡可能減少刺激肺高壓的誘因，如低氧血癥、酸中毒、高碳酸血癥、疼痛等，盡量減少氣管內(nèi)吸引。遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、肌松藥物，應(yīng)用血管活性藥物如米力農(nóng)、前列腺素E 靜脈維持以及西地那非口服、NO 吸入等方法預(yù)防。如果吸入NO，需檢查血高鐵血紅蛋白水平，觀察其水平是否超標(biāo)，以防中毒。本組患兒無(wú)肺高壓危象的發(fā)生。

3.3.4 控制體溫 發(fā)熱可使心率增快，增加心肌耗氧量，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響明顯，可應(yīng)用物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫，將中心溫度降至35～35.5℃，注意四肢末梢的保暖。

3.3.5 嚴(yán)密觀察心律及水電解質(zhì) 注意心律變化及電解質(zhì)平衡，因?yàn)樾穆晌蓙y及電解質(zhì)失衡可導(dǎo)致患兒心跳驟停，定時(shí)抽動(dòng)脈血檢查血?dú)饧半娊赓|(zhì)，隨時(shí)調(diào)整。

對(duì)于心律紊亂中特殊類型JET 的護(hù)理。JET 多發(fā)生在術(shù)后24～48 h，常危及患兒生命，我院發(fā)生VSD 術(shù)后JET 2例，搶救原則是充分鎮(zhèn)靜肌松、呼吸機(jī)輔助通氣，盡早應(yīng)用可達(dá)龍，快速洋地黃化，視循環(huán)情況調(diào)整血管活性藥物的用量，糾正代謝性酸中毒。此2例JET患兒經(jīng)上述處理后心律均轉(zhuǎn)為竇性心律，循環(huán)穩(wěn)定。護(hù)理中主要注意患兒體溫調(diào)節(jié)、四肢末梢的保暖。低溫可影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致肺部感染機(jī)會(huì)增多，需加強(qiáng)呼吸道管理?；純貉h(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，盡量減少對(duì)患兒的刺激，以免加大血壓等的波動(dòng)。

本組中有1例患兒術(shù)中出現(xiàn)Ⅲ°AVB，安裝心外膜臨時(shí)起搏器。每班護(hù)理均需檢查起搏器電池電量，床邊放新電池備用，檢查導(dǎo)線和起搏器連接狀況，核對(duì)起搏電壓、敏感度、起搏頻率等指標(biāo)。在術(shù)后6 d 時(shí)該患兒心律轉(zhuǎn)為竇性，拔除起搏導(dǎo)線后觀察無(wú)明顯心包積液的表現(xiàn)。

4 小 結(jié)

嬰兒期行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，特別是合并肺動(dòng)脈高壓的患兒，因年齡小，體重輕，病情重，心功能調(diào)節(jié)范圍小，咳嗽咯痰能力差，術(shù)后心肺功能的恢復(fù)對(duì)手術(shù)的成功至關(guān)重要［5］，須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，從而提高手術(shù)成功率。

［1］ 丁文祥，蘇肇伉主編.小兒心臟病外科重癥監(jiān)護(hù)手冊(cè)［M］.上海:上海世界圖書出版社，2009:41.

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［3］ 徐麗娜.嬰幼兒心臟術(shù)后呼吸道管理［J］.天津護(hù)理，2009，17(1):53-54.

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［5］ 丁文祥，蘇肇伉主編.406 心臟外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009:41.