高慧，胡曉峰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院急危重癥科，上海202150)

成功搶救惡性室性心律失常一例

高慧，胡曉峰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院急危重癥科，上海202150)

室性心律失常；搶救；成功

頑固性室性心律失常在急診搶救室較少見，搶救成功率較低，隨時(shí)可有心跳驟?？赡?，一旦出現(xiàn)，要求急救科醫(yī)務(wù)人員全力以赴，才可能挽救患者生命。

1 病例簡介

患者，男性，60歲。因“心悸不適2 h”入院于2013年1月16日來我院急診?；颊咴性绮?，具體不詳，否認(rèn)有高血壓病史，來院前2 h有飲酒史（具體不詳）。來院后立即入搶救室，查體：神清，較煩躁，聽診心率極快，約160次/min，立即心電監(jiān)護(hù)示房顫伴室早，急查心電圖證實(shí)，血壓78/40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，轉(zhuǎn)瞬間，心電監(jiān)護(hù)示室速(頻率170~230次/min)，予以胺碘酮150 mg緩慢靜推，后450 mg靜脈滴注，效果不佳，并有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓進(jìn)行性下降至60/30 mmHg，當(dāng)時(shí)患者有抽搐，神志不清，全身冷汗，立即準(zhǔn)備電復(fù)律。在咪唑安定誘導(dǎo)麻醉后，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，同步直流電復(fù)律(雙相波150~360 J)；因心電監(jiān)護(hù)示電復(fù)律無效，反復(fù)靜推利多卡因，停胺碘酮改為利多卡因靜滴；另外開通一路靜脈補(bǔ)充氯化鉀及硫酸鎂，患者血壓下降，予以多巴胺、間羥胺靜滴。心電監(jiān)護(hù)仍為室速，經(jīng)搶救2 h后一度轉(zhuǎn)為竇性，但持續(xù)約2 min后又轉(zhuǎn)為室速，接著是室顫、一直線、室性自主心律(心電-機(jī)械分離）間隔反復(fù)出現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)室顫時(shí)予以非同步電除顫，同時(shí)持續(xù)胸外心臟按壓，在搶救室約經(jīng)過4 h 40 min患者心律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。期間共17次同步電復(fù)律，非同步電除顫有4次，利多卡因反復(fù)靜脈注射及靜脈維持共2 400 mg、腎上腺素反復(fù)靜脈推注共3 mg、多巴胺持續(xù)靜脈滴注8~10μg·kg-1min-1。在搶救室行電解質(zhì)及心肌酶檢查無明顯異常，入院后行冠脈CT檢查無異常；肺動(dòng)脈造影：左下肺動(dòng)脈栓塞；心超示左房增大，左室舒張功能減退；24 h動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，房早(50次)，短陣房速(7次)，室早(320次)。半個(gè)月后病情穩(wěn)定出院，予以帶藥：美托洛爾25 mg，tid，po，華法林2.5 mg，qn，po。

2 討論

惡性心律失常往往起病急、進(jìn)展快、處理棘手，預(yù)后惡劣。根據(jù)2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”提出的定義[1]，本患者的頑固性室性心律失常屬于心室電風(fēng)暴(VES)。本患者原有早搏史，存在心電不穩(wěn)定因素；且在發(fā)病前有飲酒史，乙醇經(jīng)胃及小腸在30 min~3 h內(nèi)被完全吸收，乙醇在肝臟的代謝產(chǎn)物為乙醛，乙醛能使機(jī)體內(nèi)腎上腺素及去甲腎上腺素水平明顯升高，機(jī)體交感神經(jīng)過度興奮，冠脈CT檢查雖未見異常，極易發(fā)生心室電風(fēng)暴。在280 min的病程中，患者有暈厥、抽搐，心電圖為持續(xù)性室速-室顫-2 min竇性心律-室速-一直線-室性自主心律-室速-最終竇性心律。經(jīng)胺碘酮治療無效，需電復(fù)律治療。以上所有特點(diǎn)與近期復(fù)習(xí)的心室電風(fēng)暴特征[2]均一致。但本患者在氣管插管前使用咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)麻醉，因咪達(dá)唑侖說明書上有可引起心臟驟停可能，故本患者心電監(jiān)護(hù)有心跳停止表現(xiàn)是值得進(jìn)一步思考的。

本患者共17次同步電復(fù)律，非同步電除顫有4次，持續(xù)胸外心臟按壓，最終轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，一般電復(fù)律3~5次后搶救不成功，或者并發(fā)癥太多，即便成功后也可能死于并發(fā)癥[3]，而該患者經(jīng)過21次電復(fù)律后，搶救成功，雖有左下肺動(dòng)脈栓塞(考慮為并發(fā)癥)，為非致命性并發(fā)癥，而且腦功能完全恢復(fù)，無任何損害，實(shí)屬罕見。本例患者搶救成功，考慮與以下因素有關(guān)：①及時(shí)的電復(fù)律。患者出現(xiàn)室速使用胺碘酮效果不佳時(shí)，立即給以同步電復(fù)律多次。②早期心肺復(fù)蘇。因患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)中，任何類型的心律失常均能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)室顫、一直線或心室自主心律時(shí)立即予以電除顫及胸外心臟按壓。2010國際心肺復(fù)蘇指南指出胸部按壓非常重要，盡量減少胸部按壓的中斷；室顫最有效的治療是電除顫；除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低,或除顫每延遲1 min成功率將下降7%~10%；且在心肺復(fù)蘇期間反復(fù)靜脈注射利多卡因有利于心臟保持心電的穩(wěn)定性，同時(shí)努力矯正血液生化指標(biāo)異常，呼吸機(jī)輔助通氣改善氧合作用，糾正酸中毒，以利于重建穩(wěn)定的心律，血管活性藥物及時(shí)使用有利于保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，良好的氧合與穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)對于保持腦細(xì)胞功能起到舉足輕重的作用。因患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)中，任何類型的心律失常均能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)室顫、一直線或心室自主心律時(shí)立即予以電除顫及胸外心臟按壓。當(dāng)患者出現(xiàn)室顫、一直線或心室自主心律時(shí)立即予以電除顫及胸外心臟按壓是至關(guān)重要的。2010國際心肺復(fù)蘇指南指出胸部按壓非常重要，盡量減少胸部按壓的中斷；并指出室顫最有效的治療是電除顫；除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低，或除顫每延遲1 min，成功率將下降7%~10%。在心肺復(fù)蘇期間反復(fù)靜脈注射利多卡因有利于心臟保持心電的穩(wěn)定性，同時(shí)努力矯正血液生化指標(biāo)異常，呼吸機(jī)輔助通氣改善氧合作用，糾正酸中毒，以利于重建穩(wěn)定的心律，血管活性藥物及時(shí)使用有利于保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，良好的氧合與穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)對于保持腦細(xì)胞功能起到舉足輕重的作用。對于急救科醫(yī)師來說，只有熟練掌握了應(yīng)對惡性心律失常的綜合救治術(shù)(包括電復(fù)律、電除顫、心肺復(fù)蘇術(shù)、深靜脈置管術(shù)等)，還要付以堅(jiān)持不懈的努力，就可能為患者贏得第二次生命。

[1]Zipes D,CammAJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the preventionofsuddencardiacdeath[J].JACC,2006,48(5):247-346．

[2]陳漠水.心室電風(fēng)暴的特征與救治[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(9): 1-03.

[3]馮庚.危重癥社區(qū)現(xiàn)場急救系列講座—急性心肌梗死合并心律失常的機(jī)制和院前急救要點(diǎn)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(3): 255-256.

R541.7

D

1003—6350（2013）16—2476—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1025

2013-02-20)

胡曉峰。E-mail：huxf670929@163.com