石小紅，夏 風(fēng)

(1.嘉魚縣人民醫(yī)院，湖北嘉魚437200;2.湖北省婦幼保健院)

剖宮產(chǎn)的應(yīng)用在臨床上有嚴(yán)格適應(yīng)證，但在多種因素的作用下，近年剖宮產(chǎn)率明顯增加，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的發(fā)病率明顯增多。近年來我院采用雙側(cè)子宮動脈化療栓塞治療CSP，通過精心護(hù)理，取得了較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集自2012年1月至2012年10月間臨床確診剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者66例，停經(jīng)時間35～65d不等，患者年齡為20～43歲，其中45例由于無痛性陰道出血檢查發(fā)現(xiàn)CSP，19例停經(jīng)后常規(guī)B超檢查發(fā)現(xiàn)為切口妊娠，2例在外院人流過程中發(fā)生大出血轉(zhuǎn)診后診斷CSP。58例剖宮產(chǎn)方式為子宮下段橫切口，8例為縱行切口。

1.2 診斷依據(jù)

①β-HCG升高。本組病例血β-HCG范圍為2365～42917mIU/ml。②B超檢查。子宮附件B超檢查是診斷CSP的重要方法。B超檢查診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)［1］包括:妊娠囊位于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處，其間見豐富的血流信號相連;由于子宮下段前壁肌層缺陷，孕囊與子宮下段前壁漿膜層厚度變薄。

1.3 治療方法

先行雙側(cè)子宮動脈化療栓塞，術(shù)后1～3d行人工流產(chǎn)手術(shù)。雙側(cè)子宮動脈化療栓塞操作方法如下:在常規(guī)準(zhǔn)備后，用利多卡因局麻，以seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，引入5F Rorbert導(dǎo)管分別超選插管至雙側(cè)子宮動脈，先分別于雙側(cè)子宮動脈內(nèi)注入甲硝唑50ml+慶大霉素24萬U、MTX共80～100mg，再用直徑700～1000μm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈末梢，最后用直徑1～2mm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈主干，復(fù)查造影栓塞滿意后拔管并加壓包扎。

1.4 結(jié)果

66例行雙側(cè)子宮動脈MTX化療灌注及栓塞術(shù)的患者經(jīng)過精心護(hù)理，術(shù)后2～3d行清宮手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后出血量少，患者均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理:患者對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠知識缺乏了解，患者產(chǎn)生不同程度的焦慮及恐懼。術(shù)前向患者和家屬詳細(xì)解釋剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠以及介入治療的相關(guān)知識，使患者認(rèn)識到剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的危害性以及介入治療的必要性。介入治療術(shù)后1～3d清宮，由于此時栓塞于子宮動脈內(nèi)的明膠海綿顆粒尚未開始吸收，子宮動脈仍未開通，因此清宮術(shù)中出血會明顯減少，既能避免大出血，又能保留子宮及生育功能。充分的心理護(hù)理可以使患者及家屬在理解基本病情的基礎(chǔ)上接受相關(guān)治療方法，并在手術(shù)過程中積極配合醫(yī)生的各種診療操作。②術(shù)前準(zhǔn)備:包括詳細(xì)了解病情，協(xié)助醫(yī)生做好各項術(shù)前檢查如血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、心電圖、胸部X線攝片等;做好抗生素、利多卡因以及造影劑的過敏試驗;雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，以防右側(cè)穿刺失敗而改用左側(cè)穿刺;術(shù)前禁食、禁水4h;囑患者術(shù)前盡量排空大小便，留置導(dǎo)尿管，建立靜脈通道。③其他術(shù)前護(hù)理。飲食護(hù)理:囑患者介入手術(shù)4h前進(jìn)食清淡、高營養(yǎng)、易消化、富含維生素的半流質(zhì)飲食，忌食辛辣，生冷刺激性的食物，勿暴飲暴食，保持大便通暢，避免因腹瀉或便秘增加腹壓引起陰道出血。密切觀察病情:護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，密切觀察患者生命體征的變化和陰道出血情況，若發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)陰道出血增多，或者出現(xiàn)臉色蒼白、呼吸急促、脈搏加快等變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

①一般護(hù)理:術(shù)后囑患者平臥，右下肢伸直制動12h，穿刺點壓迫器可每2h松半圈。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，皮溫及足背動脈的搏動情況;巡視病房時了解病人有無陰道出血，以及手術(shù)前后出血量的變化;保持導(dǎo)尿管的通暢，觀察尿量、顏色、性質(zhì)并及時記錄;使用抗生素抗感染治療3～5d;鼓勵患者多飲水，以利對比劑排出;協(xié)助患者在床上進(jìn)食、排便。②穿刺點的護(hù)理:拔出導(dǎo)管后以壓迫器壓迫止血，觀察穿刺部位敷料干燥情況，保持穿刺處皮膚的清潔，觀察穿刺部位有無皮下滲血及血腫形成。③并發(fā)癥護(hù)理:主要并發(fā)癥為栓塞后綜合征，包括下腹部疼痛，低熱及惡心嘔吐等癥狀，一般采用對癥治療。④出院指導(dǎo):囑咐患者保持愉快心情，注意休息，避免勞累，不適隨診。同時加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。1個月內(nèi)禁止性生活，6個月內(nèi)必須避孕。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)也稱切口妊娠，是異位妊娠極少見類型，國外發(fā)病率極低，幾年前國內(nèi)很少見到相關(guān)報道，近年來由于剖宮產(chǎn)率的顯著提高，其發(fā)病率也明顯升高。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病因可能與多種因素有關(guān)，其危害絲毫不亞于發(fā)病率相對較高的輸卵管妊娠。胚胎絨毛種植于瘢痕處后，多數(shù)病例病變向?qū)m壁發(fā)展，早期即發(fā)生無痛性陰道出血，進(jìn)一步發(fā)展甚至有發(fā)生子宮穿孔及破裂的風(fēng)險;少數(shù)病例病變向?qū)m腔發(fā)展，上述癥狀出現(xiàn)較晚［2］。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要危害在于兩個方面，其一是診斷不明時盲目清宮極易發(fā)生大出血，有文獻(xiàn)報道大出血發(fā)生率為70%左右，病情兇險時為挽救患者生命須行子宮切除;其二，將其當(dāng)成正常妊娠任其自然發(fā)展時，又有可能發(fā)生子宮破裂及腹腔出血而危及患者生命。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，一旦發(fā)生，就必須盡快終止妊娠，排出妊娠囊，以排除潛在危險。

經(jīng)過多年血的教訓(xùn)，我們對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療逐漸形成一種相對合理的模式，即子宮動脈化療栓塞加上清宮術(shù)。通過子宮動脈化療栓塞術(shù)既可以殺滅胚胎，又能預(yù)防出血風(fēng)險，即便對于已發(fā)生出血的患者，子宮動脈栓塞術(shù)也可以起到立竿見影的止血效果，再加上清宮術(shù)徹底清除胚胎組織，能促進(jìn)患者快速康復(fù)。我們在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對患者實行規(guī)范化護(hù)理，有利于患者對介入手術(shù)的理解與配合，有利于提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)［3］。

［1］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398

［2］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a ceasarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(6):592

［3］鐘雪蓮.子宮動脈化療灌注加栓塞術(shù)終止子宮切口妊娠的護(hù)理［J］.護(hù)理實踐與研究，2009，6(4):35