冉映梅

（重慶市豐都縣中醫(yī)院骨外科，重慶 豐都 408200）

脛骨骨折術(shù)后骨不連治療觀察

冉映梅

（重慶市豐都縣中醫(yī)院骨外科，重慶 豐都 408200）

骨不連是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥之一。我們再次手術(shù)內(nèi)固定加植骨或外固定支架治療脛骨骨折術(shù)后骨不連獲得較好療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共19例，均為手術(shù)后骨不連患者，男11例，女8例；年齡22～55歲，平均39歲；骨折手術(shù)后8～32個(gè)月，平均18個(gè)月；骨折部位為脛骨上段1例，中段16例，下段2例；內(nèi)固定類型T型加壓鋼板1例，解剖鋼板14例，髓內(nèi)針4例。骨端萎縮型（骨端骨質(zhì)吸收，無骨痂生長，骨折線明顯，斷端間隙增寬）5例，骨端正常型（骨端無明顯骨痂增生或骨質(zhì)吸收，骨折線明顯，斷端存在間隙）7例，骨端肥大型（斷端周圍骨痂生長豐富，但骨折線明顯）7例。

2 治療方法

完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次手術(shù)：①調(diào)整內(nèi)固定物加植骨（4例）。將不合適的固定物取下更換其它固定物，如脛骨骨折用髓內(nèi)針固定，出現(xiàn)彎曲、骨不連而改用鋼板固定，加周圍植骨。②更換不同型號(hào)鋼板（14例）。因長度或型號(hào)不合適而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，故更換合適鋼板，同時(shí)于鋼板下方（即骨折張力側(cè)）植骨，植骨采用自體髂骨，經(jīng)修整后使用，其跨越骨折線至少2～3cm，深度為一側(cè)骨皮質(zhì)加髓腔深度。③取下內(nèi)固定，改用單臂外固定架固定，同時(shí)植骨（1例）。因外固定架固定針可遠(yuǎn)離骨折線，同時(shí)與骨接觸面積小，所以特別適用于對鋼板等內(nèi)固定不耐受者。另外，其不受鋼板間距限制。

3 治療結(jié)果

19例中，術(shù)后無1例傷口感染及固定物松動(dòng)，有1例脛骨干兩段骨折骨延遲愈合，其余18例均在最短8個(gè)月、最長16個(gè)月、平均10個(gè)月臨床愈合。

4 討 論

引起骨不連的原因很多，因醫(yī)源性原因是導(dǎo)致骨不連的主要因素，用傳統(tǒng)方法治療骨折極少出現(xiàn)骨不連，而手術(shù)治療有可能出現(xiàn)骨不連。因此，手術(shù)治療骨折應(yīng)注意：①術(shù)中盡量做到微創(chuàng)，保護(hù)軟組織的血供。術(shù)中要時(shí)刻記住盡可能保留活的組織，手法要輕柔，粉碎骨折的碎骨塊連同任何有血運(yùn)的軟組織都要慎重保留，實(shí)驗(yàn)證明長骨的血供與其骨組織的修復(fù)時(shí)間密切相關(guān)。②術(shù)中除要求對骨折解剖復(fù)位，還要求修復(fù)骨缺損，恢復(fù)骨的完整性，尤其是壓力側(cè)的骨缺損。壓力側(cè)骨缺損的修復(fù)對預(yù)防骨不連非常重要，因?yàn)槌惺軌毫π纬芍c(diǎn)的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，則該支點(diǎn)即外移，一直移到外側(cè)皮質(zhì)，這樣外側(cè)鋼板承受的力轉(zhuǎn)變?yōu)閺澢鷳?yīng)力，使鋼板彎曲直至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸為止，該應(yīng)力可使鋼板彎曲或折斷［1］。所以，單純增加內(nèi)固定器材的強(qiáng)度不能代替骨結(jié)構(gòu)重建，而只有當(dāng)骨缺損被修復(fù)，骨結(jié)構(gòu)的完整性得以基本恢復(fù)，其內(nèi)固定才能獲得更大的穩(wěn)定性。如果內(nèi)側(cè)骨塊粉碎不易復(fù)位時(shí)，就應(yīng)進(jìn)行植骨。

內(nèi)固定的選擇［2］：對于新鮮骨折，內(nèi)固定方法很多，要合理選擇。脛骨上段及下段近關(guān)節(jié)骨折要盡量采用合適的解剖鋼板固定，這樣即可減少組織損傷、縮短手術(shù)時(shí)間，又能達(dá)到滿意固定。脛骨中段骨折以髓內(nèi)針為好，其有利于骨折愈合，能滿足骨折早期愈合。固定要依據(jù)個(gè)人不同情況具體考慮。是否植骨。骨端有豐富血管供應(yīng)，生物反應(yīng)能力強(qiáng)，則只要有穩(wěn)定的內(nèi)固定即可獲得骨連接，無需植骨。骨端缺乏血供應(yīng)，斷端有碎骨塊、骨缺損及骨萎縮，則必須植骨，同時(shí)給以穩(wěn)定的固定。采用自體皮質(zhì)骨和行髓內(nèi)植骨，但皮質(zhì)骨有替代時(shí)間長、不易吸收等弊端。植骨要有一定強(qiáng)度，又要盡快為宿主骨所取代，主張用自體全層髂骨，去除一側(cè)骨板作修剪骨塊之用，保留一側(cè)骨板及髂骨嵴皮質(zhì)骨。植骨時(shí)于骨折線正中開槽，槽深為一側(cè)皮質(zhì)骨加髓腔深度，長度以骨折線為中心兩側(cè)至少2 ~3cm，斜形骨折要使植骨塊跨越斜形骨折線最遠(yuǎn)端至少1 ~ 2cm，切不可忽視其斜度，造成植骨失敗。將骨塊嵌入骨槽后，叩打牢固使之與受骨密切接觸，周圍再植以小骨條，達(dá)到髓內(nèi)外同時(shí)植骨［3］。

對于脛骨骨折患者，應(yīng)選擇合適的手術(shù)方式、牢固固定材料、術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)、適當(dāng)補(bǔ)鈣、避免早期運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防骨不連。已經(jīng)出現(xiàn)骨不連者應(yīng)早期治療。

［1］Lin J，Hou SM.Bending strength andho lding pow er o f a prototype tibial locking screw［J］.Clin O rthop，2002，40（3）：232-239.

［2］候志強(qiáng)，許如福，高永勝，等.長骨骨不愈合的幾點(diǎn)治療體會(huì)［J］.中華中西醫(yī)雜志，2004，5（1）：26.

［3］徐莘香.長骨固定的新進(jìn)展與新概念［J］.中華骨科雜志，1991，11（3）：218-222.

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