閆雪麗，李沛清（指導(dǎo)），李妍怡（指導(dǎo)）

（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州730000；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院方劑教研室，甘肅 蘭州730000；3.甘肅省中醫(yī)院腦病科，甘肅 蘭州 730050）

老年性癡呆病機(jī)研究概述

閆雪麗1，李沛清（指導(dǎo)）2，李妍怡（指導(dǎo)）3

（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州730000；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院方劑教研室，甘肅 蘭州730000；3.甘肅省中醫(yī)院腦病科，甘肅 蘭州 730050）

老年癡呆屬中醫(yī)“呆證”、“不慧”、“健忘”、“癲證”、“痰證”、“瘀證”、“呆癡”、“愚癡”等范疇，是以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的神志疾病。老年癡呆所表現(xiàn)的記憶障礙、認(rèn)知障礙等癥狀，正是意、志、思、慮、智等思維過程不正常的表現(xiàn)［1］?，F(xiàn)將老年性癡呆的病機(jī)綜述如下。

1 臟腑與老年性癡呆

腦與癡呆。老年癡呆病位在腦，腦居顱內(nèi)，由髓匯集而成，腦具有主神明、藏髓和司七竅的生理功能?！侗静菥V目》曰：“腦為元神之府”。江昂《本草備要》曰：“人之記性，皆在腦中，小兒善忘者，腦未滿也，老人健忘者，腦漸空也?！闭J(rèn)為人的記憶力取決于腦，健忘進(jìn)一步發(fā)展即成癡呆［2］?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用出于心，然其所注重在腦中元神，不在心中識(shí)神?！薄鹅`樞·海論》曰：“腦為髓之?！?，“髓海有余，則輕勁多力，自過其度，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！保?］精神、思維、記憶及智慧與腦密切相關(guān)，并以腦髓為物質(zhì)基礎(chǔ)，腦功能的異常，則易導(dǎo)致老年性癡呆的發(fā)生。臟腑功能的減退、七情內(nèi)傷或外邪侵襲，臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，痰濁、瘀血生成卻不能及時(shí)排除，蘊(yùn)積日久化熱形成濁毒，濁毒損傷腦絡(luò)時(shí)，腦竅痹塞，神機(jī)失用則發(fā)生癡呆［4］。

腎與癡呆。腎為作強(qiáng)之官，具有藏精生髓，主智，主志的生理功能?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”。伎同技，指多能，巧即精巧，靈巧之意，具有主管細(xì)微、精巧活動(dòng)的功能，如腦的思維活動(dòng)等?！夺t(yī)學(xué)心悟》認(rèn)為“腎主智，腎虛則智不足，善忘其前言”?！夺t(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》言：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。充分說明臟腑功能減退，可影響五神的功能，導(dǎo)致癡呆［5］。唐容川《內(nèi)經(jīng)精義》說：“事物之所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經(jīng)，益腎生精，化為髓，而藏之于腦中?！闭f明年老腎精虛衰，髓源虧乏，使髓海不充，則神明不清而成呆病矣［6］。腎藏精，主骨生髓通腦，腎精充足時(shí)，腦髓充足，耳聰目明；腎精虧虛時(shí)，則腦髓失養(yǎng)，導(dǎo)致善忘而致癡呆。這些說明腎和腦神有密切的關(guān)系。人至老年，腎氣的虛衰而且各個(gè)臟器功能減退，人體平衡失調(diào)，易出現(xiàn)癡呆。腎主水，心主火，腎水上交于心，則心火不亢，精可舍神，精神內(nèi)守；心火下達(dá)于腎，則腎水不寒，腎精封藏。心腎相交，水火既濟(jì)，二者協(xié)調(diào)統(tǒng)一，維持人的正常思維、情志活動(dòng)。正如清代陳士鐸所云：“夫心腎交則智慧生，心腎離則智慧失。人之聰明，非生于心腎，而生于心腎之交也；腎水資于心，則智慧生生不息，心火資于腎，則智慧亦生生無窮，茍心火亢，則腎畏火炎而不敢交于心；腎水竭，則心惡水干而不肯交于腎；兩不相交，則勢必至于兩相忘矣?！崩夏昴I氣逐漸虛衰，腎精衰枯則不能化氣，氣虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行而致血瘀，而致腦髓與臟氣不相順接，腦髓失養(yǎng)而致記憶力減退［3］?；蚱⒛I衰弱，氣化失常，水液代謝障礙滋生痰濁，隨風(fēng)而上蒙蔽清竅，神明失用。腎藏精，精血同源，若肝腎虧損，精血匾乏，髓海失養(yǎng)，則癡呆善忘?；蚋斡羧站没穑膫文I之陰，以致陰虛陽亢，水不涵木，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，夾痰夾瘀，上阻腦絡(luò)所致?；蛴赡昀象w衰，肝腎虧損，肝風(fēng)上犯腦竅，則氣血隨之上逆，瘀留腦絡(luò)，而致神機(jī)失用［7］。

心與癡呆。心為君主之官，具有主血脈，藏神的生理功能。《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”《素問.靈蘭秘典》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》說：“血者，神氣也”?！端貑枴吩疲骸靶闹餮}。”因此，心主血脈的功能異常，亦必然出現(xiàn)神志的改變［8］。心和腦都是情志，思維活動(dòng)之中樞，心腦共為神明之府，又有血脈相通，故“一處神明傷，則兩處俱傷”，腦之神明傷，可累及于心，心之神明傷，可累及于腦，這類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“腦心綜合征”［9］。《太平圣惠方》也指出“夫心者，精神之本，意智之根，常欲清虛，不欲昏昧，昏昧則氣濁，久濁則神亂，神亂則血脈不榮，氣血俱虛，精神離散，恒多憂慮，耳目不聰，故令心智不利，而健忘也?！闭f明心功能活動(dòng)異常與精神活動(dòng)密切相關(guān)。人至老年，腎陰不足，虛火上炎，灼傷心陰，虛陽上擾，神明不斂，精氣耗散，易致癡呆?；蛘咝难蛔?，心神失養(yǎng)，或者痰蒙心竅，或者熱火擾心，都會(huì)影響心的藏神的功能，出現(xiàn)健忘、癡呆、神昏等?！鹅`樞.本神》曰：“所以任物者謂之心?！保?］年老腎精枯萎，精不能化氣，腎氣不足，心氣不足，氣虛不行血，心血瘀阻，血脈運(yùn)行不暢，瘀阻腦絡(luò)，或腦竅失養(yǎng)，神志異常，出現(xiàn)健忘，記憶力減退。

肝與癡呆。肝為將軍之官，屬陰而陽用，喜條達(dá)。《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀略出焉。”說明聰明、敏捷和肝有密切的關(guān)系?！度A佗神醫(yī)秘傳·治癡呆神方》說：“此病患者，常抑郁不舒或憤怒而成者?！闭f明導(dǎo)致癡呆的原因一為肝氣郁結(jié)、氣血運(yùn)行失常、痰濁內(nèi)生，一為憤怒（疏泄太過），均與情志失調(diào)有關(guān)。張景岳把癡呆病因責(zé)之于情志，認(rèn)為“此其逆氣在心或肝膽之經(jīng)，氣有不清而然”［10］。陳士鐸《辨證錄·呆病門》曰：“呆病之成，必有其因，大均其始也，起于肝氣之郁，其終也，由于胃氣之衰。肝郁木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消是痰積于胸中盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣?！薄毒霸廊珪吩疲骸鞍V呆證，平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以驚恐而漸致癡呆”。人至老年，肝氣衰，疏泄失職，則易生瘀血、痰濁而致癡呆。或肝脾虧虛，肝藏血，血是神志活動(dòng)的基礎(chǔ)，肝主魂，肝血充足則神魂安藏，肝血不足，藏魂失職，魂不守舍，血不養(yǎng)腦，神志失聰而致癡呆；脾虛氣血生化乏源，不能上榮于腦以致神志失常發(fā)為癡呆［11］?；蚱咔樘^而致肝陰不足，肝陽上亢或血燥生熱，熱盛生風(fēng)，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)上擾清竅，頭目不清發(fā)為癡呆。張錫純?cè)疲骸案文I充足則自脊上達(dá)之督脈必然流通，督脈者又腦髓神經(jīng)之所也?！敝鲝埦饶X之脫重在從肝論治［9］。

膽與癡呆。膽為中正之官，中精之腑，奇恒之腑，具有主升，分泌膽汁的生理功能?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出“膽者，中正之官，決斷出焉”，說明膽對(duì)事物具有果斷的判斷能力?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》說：“膽病者，善太息……心下澹?？?，如人將捕之?！闭f明膽的功能異常可以導(dǎo)致精神活動(dòng)紊亂。唐容川明確指出“膽氣通于心”，心膽相通?！鹅`樞·經(jīng)別篇》指出膽的經(jīng)別“上肝、貫心”。由于膽與心在經(jīng)脈上有內(nèi)在聯(lián)系，所以膽可以通過調(diào)節(jié)心神而影響到全身的精神神志的活動(dòng)，正如《內(nèi)經(jīng)》所說“十一臟取決于膽”。足少陽膽經(jīng)在頭面部的循行部位分布密集、廣泛，區(qū)域相當(dāng)于大腦中與認(rèn)知功能密切相關(guān)的額-顳葉系統(tǒng)的投射部位［12］?！秳h減方》謂：“凡髓虛實(shí)之應(yīng)，主于肝膽，熱則應(yīng)臟，寒則腑?！蹦X為髓海，髓虛即為腦虛，即腦之正氣不足也，故應(yīng)治腑，即膽也［13］。從病理功能來看也存在密切關(guān)系。膽氣宜升，以升為用，且為“中精之腑”，能分泌膽汁，以助消化。膽病分泌失常，脾胃運(yùn)化功能減退，痰濁內(nèi)生，蒙蔽清竅或氣血生化乏源，清竅失養(yǎng)而致神明失常。膽寄附于肝，稟春木之氣，其性剛直，若膽氣有余，則氣有余便是火，火煉津?yàn)樘?，痰火?nèi)擾出現(xiàn)神明失常。膽氣不足則影響津液的運(yùn)行，痰濁內(nèi)生而致神明失常。《景岳全書·雜病謨》對(duì)“癲狂癡呆”立有專論，認(rèn)為“大驚猝恐，一時(shí)偶傷心膽”，心膽虛怯可致本?。?4］。

脾與癡呆。脾臟為后天之本，主運(yùn)化，主志，藏意的生理功能?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“脾在志為思”。《素問·宣明五氣篇》曰：“脾藏意”。思即思想、思慮之意，意即記憶力，脾與記憶、思考等有密切關(guān)系［15］?！夺t(yī)林改錯(cuò)》指出：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓?！闭f明腦必須依賴脾胃的運(yùn)化，化生氣血，充養(yǎng)腦髓，才能發(fā)揮正常的主司思維活動(dòng)的功能［16］。脾虛運(yùn)化失職，痰液內(nèi)生，清陽不升，濁陽上犯，蒙蔽清竅，則神明失常?！妒颐劁洝吩唬骸疤禋庾钍?，呆氣最深。”或痰濁壅塞體內(nèi)，影響氣血運(yùn)行，瘀血內(nèi)生，阻滯腦絡(luò)，使腦氣不能與臟氣相接，腎之精氣不能上輸，腦絡(luò)失養(yǎng)則靈機(jī)記憶漸無而致癡呆。或氣血生化乏源，腦絡(luò)失養(yǎng)而致癡呆?！堆C論》中“健忘者.....病主心脾二經(jīng)，蓋心之官主思，脾之官亦主思，此由思慮過度，心血耗散而神不守舍，脾氣衰憊而意不強(qiáng)。”脾胃虛衰，運(yùn)化失常，氣血不足，神失所養(yǎng)，腦竅不榮。

肺與癡呆。肺為相傅之官，主氣，肺朝百脈，主宣發(fā)肅降，主通調(diào)水道，在志為悲和憂的生理功能?！端貑枴れ`蘭秘典論》謂：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。肺宣發(fā)肅降異常，治節(jié)失常，氣機(jī)紊亂，血、津液運(yùn)行失常，不能上達(dá)于腦髓或腦竅痹阻，而致癡呆。肺在志為悲憂，《靈樞·本神》說“愁憂者，氣閉塞而不行”，長期或過度悲憂，內(nèi)合于肺，肺氣耗傷，致肺的宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)失調(diào)、氣行不利，繼而影響腦髓的氣血運(yùn)行，久之亦可產(chǎn)生智能及神志的異常，甚則發(fā)生癡呆［17］。《靈樞·天年》曰：“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤?！比酥晾夏辏螝馓?，不能貫心脈行氣血，而致血脈瘀阻，氣血不能上達(dá)頭部，腦髓失養(yǎng)而致癡呆。或氣不能生精，氣不能御神，神失所主，出現(xiàn)神志功能紊亂，而致癡呆。肺主宣降，宣降失司，津聚成痰，蒙蔽清竅，則致癡呆。肺與大腸相為表里，《素問·五臟別論》有“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏之說”。年老胃虛容納減少，氣血生化不足，不能上達(dá)腦部，腦髓失養(yǎng)而致癡呆。腸道傳化無力，通降遲緩，致使水谷停滯，糟粕不能及時(shí)排除體外，而成濁毒上擾清竅，即致記憶力、認(rèn)知力下降［11］。老年臟腑功能衰退、氣血陰陽不足，多有便秘。而研究證實(shí)大黃為主的復(fù)方制劑能明顯提高老年人5項(xiàng)記憶指標(biāo)的測定值，說明大黃不僅可改善老年人胃腸的通降功能，還具有延緩衰老、提高智能的功能［18］。

2 經(jīng)絡(luò)與老年性癡呆

絡(luò)脈具有滲濡灌注氣血及氣血運(yùn)行緩慢，以流通為順的生理特點(diǎn)。絡(luò)脈既是氣血津液貫通的樞紐，也是溝通機(jī)體內(nèi)外及神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的重要途徑之一，是由經(jīng)脈支橫別出的分支?！鹅`樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”［19］。認(rèn)為絡(luò)脈是從經(jīng)脈橫出之后逐漸分層細(xì)化，構(gòu)成樹枝樣的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，包括十五絡(luò)脈，三百六十五絡(luò)以及最細(xì)小的孫絡(luò)［20］。絡(luò)脈分“經(jīng)絡(luò)”之絡(luò)與“脈絡(luò)”之絡(luò)，經(jīng)絡(luò)之絡(luò)是主管運(yùn)行經(jīng)氣，脈絡(luò)之絡(luò)是主管運(yùn)行血液。功能上絡(luò)脈又有氣絡(luò)、血絡(luò)、陰絡(luò)、陽絡(luò)之分［21］。腦絡(luò)分為腦之氣絡(luò)與脈絡(luò)，氣絡(luò)主要掌管腦神經(jīng)細(xì)胞高級(jí)神經(jīng)中樞言、思維及運(yùn)動(dòng)功能等，脈絡(luò)主要為腦部中小血管，是為神經(jīng)活動(dòng)供血供氣的物質(zhì)基礎(chǔ)［22］。腦絡(luò)即腦之絡(luò)脈，腦絡(luò)形態(tài)細(xì)小，屬于孫絡(luò)，易被邪氣所傷，導(dǎo)致腦絡(luò)失養(yǎng)或腦絡(luò)痹阻，使髓竅失養(yǎng)，出現(xiàn)記憶力減退?！鹅`樞·本神》言“脈舍神”，說明神志活動(dòng)依賴于絡(luò)脈而存在并發(fā)揮作用。年老氣虛，導(dǎo)致脈道不利而氣滯，血液運(yùn)行受阻，停而為瘀，腦絡(luò)瘀阻，腦絡(luò)失養(yǎng)，神明失用，而致癡呆。老年腎氣虛衰，腎虛水無所主，脾虛水濕不運(yùn)，濕聚生痰，痰擾清靈則神識(shí)不清而發(fā)癡呆。

綜上所述，中醫(yī)在五神背景下，以古代哲學(xué)為基礎(chǔ)，形成獨(dú)到的癡呆辨證體系。未來的發(fā)展趨勢應(yīng)探討引入中醫(yī)獨(dú)特的“證”的概念和腦絡(luò)微觀病機(jī)理論，結(jié)合西醫(yī)獨(dú)特的優(yōu)勢，更有助于準(zhǔn)確地把握其本質(zhì)，從而更好的指導(dǎo)臨床工作，提高治療效果。

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