施小美

1 病例摘要

1.1 病史概述 患者，女，48歲。因“持續(xù)性左中上腹部脹痛伴惡心嘔吐6 d，加重伴氣促4 d”入院。在外院診斷為急性胰腺炎，經(jīng)治療后（具體藥物不詳）癥狀緩解不明顯，腹痛腹脹逐漸加重，且自感疲乏、氣促，吸氧后無緩解。在急診ICU診斷為重癥急性胰腺炎 （SAP）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

1.2 入院輔助檢查 腹部CT閱片：胰腺腫脹，胰周滲出，腸脹氣。 血氣分析：pH7.454，PO286 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO230.4 mmHg，HCO3-21.3 mmol/L，SO297%，F(xiàn)iO240%。腹部B超示：脂肪肝，膽囊已切除，胰腺增大，回聲降低（表示急性炎癥），肝左下間隙，胰周圍左側(cè)結(jié)腸旁少量積液，雙側(cè)胸腔少量積液。血淀粉酶1893 U/L；凝血酶原時間14.3 s，D-二聚體定量 810 μg/ml；血常規(guī)：WBC 17.56×109/L，N 0.827，血紅蛋白106 g/L；肝腎功能：白蛋白27 g/L，ALT、AST正常，血肌酐 142 μmol/L。

1.3 治療經(jīng)過 禁飲禁食、吸氧、抗感染、補(bǔ)充體液、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持，減少及抑制胰腺分泌，防治局部及全身并發(fā)癥等。首日用藥有美羅培南粉針1 g靜脈滴注、1次/8 h，奧硝唑氯化鈉注射液500 mg靜脈滴注、2次/d，氨溴索注射液75 mg靜脈滴注、2次/d，烏斯他丁粉針10萬U靜脈滴注、1次/d，奧美拉唑粉針40 mg靜脈滴注、1次/12 h，丙氨酰谷氨酰胺注射液50 ml+復(fù)方氨基酸注射液 （15AA）250 ml靜脈滴注、1次/d。

2 用藥分析

2.1 抗菌藥物的使用 胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦首選氟喹諾酮類加甲硝唑抗感染治療[1]，但SAP是一種病情易迅速惡化的疾病，它的第二個死亡高峰期就是感染，因而給予美羅培南抗感染治療，有利于感染的控制，減少病死率。美羅培南為碳青霉烯類抗生素，是強(qiáng)效廣譜抗生素，對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌以及厭氧菌均有很強(qiáng)的抗菌活性，重拳出擊抗感染治療，對于重癥患者有利于控制病情，防止惡化。奧硝唑是硝基咪唑類抗生素，對各種厭氧菌都有很好的抗菌活性。雖說合用奧硝唑氏加強(qiáng)對厭氧菌的抗菌作用，但美羅培南本身對厭氧菌也有很強(qiáng)的抗菌活性，在這點上建議單用美羅培南抗感染治療。

2.2 抑酸抑酶劑的使用 烏斯他丁具有抑制胰蛋白酶等各種胰酶的作用，有效抑制胰酶的自身消化損傷、降低內(nèi)毒素的吸收，阻止重癥急性胰腺炎進(jìn)一步發(fā)展，還可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體膜釋放、抑制心肌因子的產(chǎn)生，改善休克時的循環(huán)狀態(tài)，是治療急性胰腺炎的有效藥物之一。對于SAP患者多伴有應(yīng)激性胃潰瘍，奧美拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸分泌作用強(qiáng)，時間長，且對胃蛋白酶的分泌也有抑制作用，還可增加胃黏膜血流量。通過兩者的抑酸和抑酶作用，改善患者病情，緩解腹痛腹脹等狀況，有利于患者病情的控制。SAP主要是致病因素使胰腺內(nèi)多種胰酶的激活導(dǎo)致胰腺細(xì)胞自身溶解破壞、水腫、出血壞死?；颊卟∏槲Ｖ?，在藥物治療上可選用生長抑素或生長抑素類似物如奧曲肽持續(xù)靜脈滴注，有效抑制胰液和胰酶分泌。

2.3 營養(yǎng)治療 SAP是一種高消耗，高代謝的疾病，另外患者惡心嘔吐，腹痛腹脹嚴(yán)重，宜首選腸外營養(yǎng)，待病情趨于穩(wěn)定后再給予腸內(nèi)營養(yǎng)。因而腸外營養(yǎng)給予丙氨酰谷氨酰胺注射液50 ml+復(fù)方氨基酸注射液（15AA）250 ml靜脈滴注、1次/d。丙氨酰谷氨酰胺為高濃度溶液，不能直接使用，因而與可配伍的氨基酸溶液混合后靜脈滴注。除了營養(yǎng)支持的作用外，谷氨酰胺是腸道黏膜細(xì)胞代謝必需的營養(yǎng)物質(zhì)，對維持腸道黏膜上皮結(jié)構(gòu)的完整性起著十分重要的作用，腸外途徑提供谷氨酰胺可有效地防止腸道黏膜萎縮，保持正常腸道黏膜重量、結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)含量，增強(qiáng)腸道細(xì)胞活性，改善腸道免疫功能，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素的易位，對胃腸道功能的改善有很好的促進(jìn)作用。

另外患者禁飲禁食，基礎(chǔ)消耗大，也應(yīng)注意維生素、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，必要時可以給予三升袋支持治療?；颊甙椎鞍诪?7 g/L，建議補(bǔ)充白蛋白，維持膠體滲透壓，以免造成腹腔積液和機(jī)體水腫，加重病情。

2.4 并發(fā)癥處理 急性呼吸窘迫綜合征是常見的并發(fā)癥，給予患者有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸，防止低氧血癥[2]。氨溴索為痰液稀釋劑，使得痰液變薄，易于咳出，廓清呼吸道黏膜的作用，保護(hù)肺功能，可使患者呼吸道通暢，減少肺部感染的機(jī)率。

2.5 其它 除上述藥物治療外，也應(yīng)注意補(bǔ)充血容量、水、電解質(zhì)，維持酸堿平衡，同時建議給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑，改善患者疼痛癥狀和緊張情緒，另外也可給予糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)、減輕內(nèi)毒素反應(yīng)、緩解胰腺炎的急性反應(yīng)，有利于患者病情的好轉(zhuǎn)。

總之，急性胰腺炎（AP）[3]是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。大多數(shù)患者表現(xiàn)為輕癥AP，病程呈自限性；15%～30%AP發(fā)展為重癥AP（SAP）。SAP是一種常見的急腹癥，起病后迅速進(jìn)展并發(fā)生水鹽電解質(zhì)失調(diào)，可累計多器官功能紊亂，其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，20世紀(jì)70～80年代以手術(shù)治療為主，但病死率在30%以上。因此，對于SAP患者，積極內(nèi)科治療對預(yù)后有重要意義。本文患者從臨床藥學(xué)方面如抗感染、抑酸抑酶、營養(yǎng)支持等歸納SAP的幾點治療，當(dāng)然還需要其他的輔助治療如胃腸減壓、吸氧、呼吸機(jī)治療、血液濾過等。目前的治療觀念是早期內(nèi)科綜合治療，控制和減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對器官的損傷是首要目標(biāo)，對于AP特別是SAP積極有效的抗感染治療是必須的。對于急性胰腺炎，因其發(fā)病迅速，應(yīng)及早診斷，根據(jù)病程分期選擇不同治療方案，給予積極的藥物治療，延緩病情的迅速惡化，保護(hù)各臟器的功能。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治草案[J]. 胰腺病學(xué)，2004，4(1):235-238.

[2]廖家智摘譯，王家審校.美國急性胰腺炎臨床指南[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，3（24）：3.

[3]吳在德，吳肇漢.全國高等學(xué)校教材[M].第6版.北京人民衛(wèi)生出版社，2003.600-606.