吳美榮

患者，男，73歲。因早餐后活動(dòng)中突然感到頸部疼痛2 h，無(wú)放射痛，伴面色灰白、大汗。入院門(mén)診就醫(yī)。既往有冠心病完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮史10余年，高血壓、腦梗死史2年。體格檢查：T 36.4℃，P 60次/min，BP 17/10 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）。 面色灰白，口唇無(wú)發(fā)紺。 頸 3～4 椎體處壓痛明顯。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率60次/min，心律齊，未聞及雜音。腹軟，腹部無(wú)壓痛，肝、脾無(wú)腫大。雙下肢無(wú)浮腫。心電圖示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入院診斷為頸椎病，給予活血化瘀治療。2 h后仍感頸部疼痛難忍。聽(tīng)診：心率60次/min，心律不齊，可聞期前收縮5～6次/min。復(fù)查心電圖：室性期前收縮，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，V2～V4導(dǎo)聯(lián)由前次心電圖的 Rs改為 V2rSr′、V3～V4導(dǎo)聯(lián)呈 QS型，V3～V4導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上段抬高 0.2 mV,V2～V4導(dǎo)聯(lián) T波呈正負(fù)雙向。急查心肌酶：AST 42.9 U/L，乳酸脫氫酶4.2 μmol/L·s， 肌酸激酶 3894 nmol/L·s， 肌酸激酶同工酶 （CKMB）703 nmol/L·s。診斷為急性前間壁心肌梗死。立即入院給予溶栓、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗凝、吸氧、糾正心律失常等治療，5 h后頸項(xiàng)部疼痛消失。

急性心肌梗死疼痛的典型部位在胸骨后或心前區(qū)，亦可見(jiàn)上腹部、下頜、牙齒周?chē)?、右?cè)胸部及頸部。這是由于心臟產(chǎn)生的痛覺(jué)投射到與之相同的脊髓節(jié)段的脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域?qū)е聽(tīng)可嫱此?，牽涉痛是心絞痛最常見(jiàn)的方式之一，甚至可以放射至雙腿。本文患者疼痛時(shí)伴大汗、面色灰白，用頸椎病解釋牽強(qiáng)。患者早期心電圖無(wú)變化，入院2 h后心電圖才出現(xiàn)心肌梗死的表現(xiàn)。經(jīng)及時(shí)診斷并給予溶栓治療，預(yù)后良好。通過(guò)本文患者例解告誡醫(yī)師，應(yīng)了解心肌梗死的牽涉痛。面色灰白及大汗往往預(yù)示潛伏著比較嚴(yán)重的疾病，在門(mén)診就醫(yī)時(shí)不能輕易放過(guò)，在診斷不清時(shí)應(yīng)及時(shí)收入住院觀察，以防延誤病情。