彭英 彭一

（河北省張家口市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 張家口075000）

糖尿病足應(yīng)用低分子肝素鈣治療，已逐漸在臨床中應(yīng)用。我院對(duì)40例應(yīng)用低分子肝素鈣治療糖尿病足患者臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)通過多種護(hù)理措施的應(yīng)用與改良，可顯著增加治療的有效性，減少并發(fā)癥和截肢率，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月～2011年10月在我科住院的糖尿病足患者40例，男31例，女9例，年齡46～77歲，平均年齡（55.6±7.6）歲。根據(jù)2002年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]均為2型糖尿病。糖尿病病史8～26年，平均病程（10.7±9.4）年。糖化血紅蛋白8.7%～15.3%，平均（9.4±3.1）%。按 Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，1級(jí)（淺表潰瘍、無(wú)感染）5例，2級(jí)（深部潰瘍但無(wú)膿腫形成及骨感染）6例，3級(jí)（深部潰瘍，伴骨組織病變或膿腫）17例，4級(jí)（局部壞疽）12例。下肢血管彩超顯示均有不同程度動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，其中血管重度狹窄6例，局部血管閉塞3例，破潰部位多見于足趾、趾間、前足背。

1.2 方法

1.2.1 一般方法 （1）胰島素治療：控制血糖水平（餐前血糖7mmol／L，餐后2h血糖10mmol／L以內(nèi)）；（2）抗感染治療：遵醫(yī)囑予有效抗生素治療，并定期根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素；（3）活血化瘀藥物治療：如丹紅注射液、疏血通注射液及血栓通注射液等；（4）擴(kuò)血管藥物治療：給予前列地爾、丁咯地爾等；（5）局部清創(chuàng)換藥。

1.2.2 特殊治療方法 采用低分子肝素鈣5 000～10 000U皮下注射。低分子肝素鈣治療時(shí)間依據(jù)病情及凝血情況確定，本組治療時(shí)間為3～40d，平均（11.1±8.6）d。

1.2.3 療效評(píng)定 創(chuàng)面愈合80%以上為顯效，創(chuàng)面愈合40%～80%為有效，治療后創(chuàng)面無(wú)改善或截肢為無(wú)效。

1.3 結(jié)果 40例患者中顯效21例，有效10例，無(wú)效9例，總有效率為77.5%。無(wú)效7例患者為大面積干性壞疽，需行截肢手術(shù)，2例為消化道出血，控制消化道出血后出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予糖尿病飲食指導(dǎo)、胰島素注射說明、低血糖告知等，在使用低分子肝素鈣前向患者及家屬說明低分子肝素鈣治療的有效性及可能出現(xiàn)的副作用如出血、皮下瘀斑、結(jié)節(jié)、疼痛等，減少患者焦慮情緒，充分凋動(dòng)患者的依從性。

2.2 注射部位的選擇 將患者腹部以臍為中心，將臍周分為4個(gè)象限（避開臍周1cm），4個(gè)象限輪流注射，同時(shí)避免與當(dāng)日胰島素注射部位重疊，并且每個(gè)象限內(nèi)2次注射（包括胰島素及低分子肝素鈣）相距2cm左右，這樣皮下注射后局部藥物濃度低，使出血及疼痛發(fā)生率降低，同時(shí)也有效避免了因多次注射引起患者的恐慌，以及局部瘀斑引起的吸收障礙。

2.3 注射的護(hù)理 傳統(tǒng)的注射方法是消毒皮膚后，左手拇指、食指繃緊皮膚，注射針頭與皮膚呈30°～40°，針頭斜面向上，刺入深度為針的1／2或1／3，松開左手，固定針?biāo)ǎ槲鼰o(wú)回血后，緩慢推注藥液[2]。本研究中，采用垂直進(jìn)針法，即用左手拇指、食指提起腹壁皮膚，形成皺褶，在皺褶最高點(diǎn)處垂直進(jìn)針，深度為針的2／3，注射完畢后干棉簽按壓2～3min。通過此種進(jìn)針方式的改變，使得注射的痛感減輕，操作難度減低，同時(shí)也使皮下瘀斑明顯減少。據(jù)報(bào)道[3]，注射前按摩注射部位可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于藥物吸收，從而減少瘀斑形成。局部冷敷不能減少瘀斑的發(fā)生，但可以減輕患者疼痛[4]。我們根據(jù)患者血糖情況，減少監(jiān)測(cè)血糖的次數(shù)和減少胰島素注射次數(shù)，減少患者對(duì)注射的焦慮，增加了患者治療的依從性。

2.4 清創(chuàng)部位的觀察 患者足部創(chuàng)口常合并重度感染，大量腐敗組織需要清創(chuàng)，同時(shí)部分新生肉芽組織較易出血，應(yīng)用低分子肝素后，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，清創(chuàng)或肉芽組織容易大量出血。因此，注意對(duì)創(chuàng)傷部位制動(dòng)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)清創(chuàng)后患者局部輔料的滲出和滲血現(xiàn)象的觀察。

2.5 消化道癥狀的觀察與護(hù)理 患者常因活動(dòng)不便長(zhǎng)期臥床，消化功能減低，腸蠕動(dòng)減弱，同時(shí)因并發(fā)感染、發(fā)熱、自主神經(jīng)病變及精神抑郁等，常有食欲差，大便秘結(jié)及腹瀉、便秘交替出現(xiàn)等，因此，及時(shí)觀察患者進(jìn)食和排便習(xí)慣的改變，以及大便的性狀，預(yù)防消化道出血。本組中2例消化道出血患者均因排黑便由護(hù)士發(fā)現(xiàn)。

3 討論

低分子肝素鈣由于其具有較好的生物活性和較長(zhǎng)的半衰期，抗凝作用更為穩(wěn)定，應(yīng)用日趨廣泛[5]。低分子肝素鈣在糖尿病足的治療中，不僅可以改善下肢血液循環(huán)及高凝因素，對(duì)預(yù)防糖尿病患者心肌梗死的發(fā)生及下肢動(dòng)靜脈血栓形成具有顯著作用。本研究提示，通過改變注射方式及部位，增加觀察重點(diǎn)及次數(shù)等，可有效增加患者依從性，減少焦慮，提高治療效果，減少不良反應(yīng)。

[1]許樟榮，敬華.糖尿病與周圍血管病變[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：23－31.

[2]蘇曉麗，張雪紅，付傳芳.低分子肝素皮下注射出現(xiàn)瘀斑的原因分析及護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12（5）：702－703.

[3]李學(xué)書，姜洪福.糖尿病足的防治及護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（15）：391－392.

[4]馬莉，肖映紅，庫(kù)洪安.糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理對(duì)策[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（3）：793－794.

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