張海霞 孫桂珍 （山東農(nóng)業(yè)大學(xué)校醫(yī)院 山東 泰安 271018）

趙 敏 （山東省泰安市公共交通公司）

H7N9亞型流感是2013年3月底在上海和安徽兩地發(fā)生、全球首次發(fā)現(xiàn)的一種新型流感。截至2013年4月27日，全國(guó)共報(bào)告119例確診病例，其中死亡23人。病例分布于北京、上海、江蘇、浙江、安徽、河南、山東、江西、福建、臺(tái)灣10省市；各地沒有從家禽養(yǎng)殖場(chǎng)分離到H7N9流感病毒，也未發(fā)現(xiàn)豬感染該病毒，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的46份H7N9禽流感病毒陽(yáng)性樣本來自活禽經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)、野鴿及信鴿養(yǎng)殖戶。目前病例處于散發(fā)狀態(tài)，還沒有發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。該病有不斷蔓延的趨勢(shì)，為了更好的控制該新型疫病的發(fā)生，保護(hù)人們的健康，做到有的放矢，遇事不慌，特介紹一下流感病毒及H7N9亞型流感的特點(diǎn)及防控知識(shí)。

1 流感病毒的分類

流行性感冒病毒，簡(jiǎn)稱流感病毒，是一種RNA病毒，可造成人及動(dòng)物患病。在分類上，流感病毒屬于正黏病毒科，它會(huì)造成急性上呼吸道感染，并借由空氣迅速的傳播，在世界各地常會(huì)有周期性的大流行。根據(jù)流感病毒感染的對(duì)象，可以將病毒分為人類流感病毒、豬流感病毒、馬流感病毒以及禽流感病毒等類群。根據(jù)其核蛋白的抗原性可以分為三類：甲型流感病毒，又稱A型流感病毒；乙型流感病毒，又稱B型流感病毒；丙型流感病毒，又稱C型流感病毒。感染禽（鳥）類、豬等其他動(dòng)物的流感病毒，其核蛋白的抗原性與A型流感病毒相同，所以禽流感病毒等非人類宿主的流感病毒屬于A型流感病毒。在核蛋白抗原性的基礎(chǔ)上，流感病毒還根據(jù)血凝素(HA)和神經(jīng)氨酸酶(NA)的抗原性分為不同的亞型，其中H有17個(gè)子類，N有9種，組合起來一共有163種(17×9=163)亞型病毒，H7N9是其中一種亞型。

2 流感病毒的致病性

傳染源主要是患者，其次為隱性感染者，被感染的動(dòng)物也可能是一種傳染源。主要傳播途徑是帶有流感病毒的飛沫，經(jīng)呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。少數(shù)也可經(jīng)共用手帕、毛巾等間接接觸而感染。病毒傳入人后，進(jìn)入人體，如果不為咳嗽反射所清除，或不為機(jī)體的特異IgA抗體中和及粘膜分泌物中非特異性抑制物滅活，則可感染少數(shù)呼吸道上皮細(xì)胞，引起細(xì)胞產(chǎn)生空泡、變性并迅速產(chǎn)生子代病毒體擴(kuò)散至鄰近細(xì)胞，再重復(fù)病毒增殖周期。病毒的神經(jīng)氨酸苷酶可降低呼吸道粘液層的粘度，不僅使細(xì)胞表面受體暴露，有利于病毒的吸附，而且還促進(jìn)含病毒的液體散布至下呼吸道，在短期內(nèi)使許多呼吸道細(xì)胞受損。流感病毒一般只引起表面感染，不引起病毒血癥。流感病毒侵襲的目標(biāo)是呼吸道粘膜上皮細(xì)胞，偶有侵襲腸粘膜的病例則會(huì)引起胃腸型流感。病毒侵入體內(nèi)后依靠血凝素吸附于宿主細(xì)胞表面，經(jīng)過吞飲進(jìn)入胞漿；進(jìn)入胞漿之后病毒包膜與細(xì)胞膜融合釋放出包含的ss-RNA；ss-RNA的八個(gè)節(jié)段在胞漿內(nèi)編碼RNA多聚酶、核蛋白、基質(zhì)蛋白、膜蛋白、血凝素、神經(jīng)氨酸酶、非結(jié)構(gòu)蛋白等構(gòu)件；在細(xì)胞核內(nèi)，病毒的遺傳物質(zhì)不斷復(fù)制并與核蛋白、RNA多聚酶等組建病毒核心，最終病毒核心與膜上的M蛋白和包膜結(jié)合，經(jīng)過出芽釋放到細(xì)胞之外，復(fù)制的周期大約8個(gè)小時(shí)。流感病毒感染將導(dǎo)致宿主細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，造成粘膜充血、水腫和分泌物增加，從而產(chǎn)生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳以及其它上呼吸道感染癥狀，當(dāng)病毒蔓延至下呼吸道，則可能引起毛細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎。

人群感染后，潛伏期長(zhǎng)短取決于侵入的病毒量和機(jī)體的免疫狀態(tài)，一般為1～4d。在癥狀出現(xiàn)的1～2d內(nèi)，隨分泌物排出的病毒量較多，以后則迅速減少。無并發(fā)癥患者發(fā)病后第3～4d就開始恢復(fù)；如有并發(fā)癥，則恢復(fù)期延長(zhǎng)。流感的特點(diǎn)是發(fā)病率高，病死率低，死亡通常由并發(fā)細(xì)菌性感染所致。常見的細(xì)菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。并發(fā)癥多見于嬰幼兒、老人和慢性病(心血管疾病、慢性氣管炎和糖尿病等)患者。

3 流感病毒的抗病機(jī)理

人體在感染流感病毒后或疫苗接種后可產(chǎn)生特異性的細(xì)胞免疫和體液免疫?？笻A和抗NA是流感的特異性抗體。抗HA為中和抗體，因此抵抗感染的發(fā)生與抗HA有關(guān)，而減輕病情和阻止病毒傳播則與抗NA有關(guān)，抗NA具有型特異性，只能用于分離病毒的定型。血清抗體和鼻腔分泌物中的sIgA抗體與保護(hù)作用有關(guān)，局部分泌性抗體可能是防止感染的最重要因素。具有一定抗體滴度的人雖可感染但病情輕微。不同型別的流感病毒在抗原上一般沒有聯(lián)系，因此不能誘導(dǎo)交叉保護(hù)。當(dāng)一種病毒的型別發(fā)生抗原性漂移的時(shí)候，對(duì)該株病毒具有高抗體滴度的人對(duì)新株可患輕度感染。血清抗體可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，而分泌性抗體存留短暫，一般只有幾個(gè)月。 細(xì)胞免疫應(yīng)答主要是特異性CD4+ T淋巴細(xì)胞能幫助B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體、CD8+ T細(xì)胞能溶解感染細(xì)胞，減少病灶內(nèi)的病毒量，有助于疾病的恢復(fù)。值得注意的是CD8+ T細(xì)胞反應(yīng)是有交叉性的（能溶解任何株感染的細(xì)胞），不具有株特異性，可能主要直接作用于病毒核蛋白，而不是作用于病毒體表面糖蛋白。

4 H7N9流感的防控措施

4.1 加強(qiáng)病毒檢測(cè)，及時(shí)治療

防治流感病毒一方面要加強(qiáng)流感病毒變異的檢測(cè)，盡量作出準(zhǔn)確的預(yù)報(bào)，以便進(jìn)行有針對(duì)性的疫苗接種；另一方面是切斷流感病毒在人群中的傳播，流感病毒依靠飛沫傳染，盡早發(fā)現(xiàn)流感患者、對(duì)公共場(chǎng)所使用化學(xué)消毒劑熏蒸等手段可以有效抑制流感病毒的傳播；對(duì)于流感患者，可以使用干擾素、金剛烷胺、奧司他韋等藥物進(jìn)行治療，干擾素是一種可以抑制病毒復(fù)制的細(xì)胞因子，金剛烷胺可以作用于流感病毒膜蛋白和血凝素蛋白，阻止病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞，奧司他韋可以抑制神經(jīng)氨酸酶活性，阻止成熟的病毒離開宿主細(xì)胞。還有跡象顯示板藍(lán)根、大青葉等中藥可能有抑制流感病毒的活性。除了針對(duì)流感病毒的治療，更多的治療是針對(duì)流感病毒引起的癥狀的，包括非甾體抗炎藥等，這些藥物能夠緩解流感癥狀但是并不能縮短病程。

4.2 日常生活注意點(diǎn)

（1）平時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉，多休息，避免過度勞累，不吸煙，勤洗手；注意個(gè)人衛(wèi)生，打噴嚏或咳嗽時(shí)掩住口鼻。（2）保持室內(nèi)清潔，如保持地面、天花板、家具及墻壁清潔，確保排水道通暢；保持室內(nèi)空氣流通，應(yīng)每天開窗換氣兩次，每次至少10mg，或使用抽氣扇保持空氣流通；盡量少去空氣不流通的場(chǎng)所。（3）注意飲食衛(wèi)生，進(jìn)食禽肉、蛋類要徹底煮熟，加工、保存食物時(shí)要注意生、熟分開；養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，搞好廚房衛(wèi)生，不生食禽肉和內(nèi)臟。解剖活(死)家禽、家畜及其制品后要徹底洗手。同時(shí)，在戶外洗手不方便的時(shí)候，可以使用免洗洗手液，隨身攜帶，隨時(shí)隨地隔離病菌，呵護(hù)您的健康。(4）發(fā)現(xiàn)疫情時(shí)，應(yīng)盡量避免與禽類接觸；公眾特別是兒童應(yīng)避免密切接觸家禽和野禽。（5）注意生活用具的消毒處理。禽流感病毒不耐熱，100℃下1mg即可滅活。對(duì)干燥、紫外線照射、汞、氯等常用消毒藥都很敏感。（6）若有發(fā)熱及呼吸道癥狀，應(yīng)戴上口罩，盡快就診，并切記告訴醫(yī)生發(fā)病前有無外游或與禽類接觸史。（7）多喝水、多吃富含蛋白質(zhì)的食物(牛肉，去皮雞胸肉、蛋清、牛奶、蝦等)、多吃含鐵的食物(主要有動(dòng)物肝臟、肉類、豬血、鴨血、蛋、深色蔬菜等)、多吃含鋅的食物(主要有牡蠣、螃蟹、豆類、牛肉、羊肉、魚干，扇貝、豬肝、小麥胚芽等)、維生素(存在于蔬菜、水果，谷類、豆類等食物中)。（8）一旦患病，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下治療和用藥，多休息、多飲水，注意個(gè)人衛(wèi)生。

4.3 預(yù)防流感的適用處方

4.3.1 清解合劑：主要功能：清解宣透藥物組成：銀花15g、貫眾15g、白僵蠶10g、蘇葉6g、牛蒡子10g。煎服法：水煎2次兌勻，2次/d，口服，1劑/d，連續(xù)服用3～5d。適用人群：一般健康人群中體質(zhì)健壯、易上火或大便干者。

4.3.2 扶正合劑主要功能：扶正固本，藥物組成：黃芪20g、白術(shù)10g、防風(fēng)6g、銀花15g、連翹15g。煎服法：水煎2次兌勻，2次/d，口服，1劑/d，連續(xù)服用3～5d。適用人群：一般健康人群中老幼體弱、易感冒或大便稀溏者。

4.3.3 清宣透熱合劑主要功能：清透表里，宣泄郁熱藥物組成：炙麻黃10g、炒杏仁10g、生石膏45g、生甘草6g、僵蠶10g、蟬衣6g、片姜黃10g、酒軍6g、生黃芪15g。煎服法：水煎2次兌勻，2次/d，口服，1劑/d。適應(yīng)癥：病變?cè)缙?，發(fā)病后1～7d。病機(jī)以疫毒襲肺、郁遏三焦為特征。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽身痛、舌紅苔黃厚、脈弦滑數(shù)為主癥。

4.3.4 肺胃兩清合劑主要功能：清熱解毒，化濕和中。藥物組成：柴胡10g、葛根15g、黃芩10g、黃連3g、蒼術(shù)15g、藿香10g、姜半夏10g、桔梗10g、生苡仁30g。煎服法：水煎2次兌勻，2次/d，或分?jǐn)?shù)次頻服，1劑/d。適應(yīng)癥：發(fā)病后3～10d。病機(jī)以疫毒熾盛、犯及肺胃為特征。臨床表現(xiàn)發(fā)熱或惡寒，惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭身、肌肉酸痛、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。

4.3.5 補(bǔ)肺健脾合劑主要功能：益氣養(yǎng)陰，調(diào)理肺脾藥物組成：黃芪30g、當(dāng)歸10g、北沙參15g、麥冬10g、五味子6g、生山藥30g、白術(shù)10g、生苡仁30g、丹參15g、赤白芍各10g、焦山楂10g、甘草6g。煎服法：水煎2次兌勻，2次/d，口服，1劑/d。適應(yīng)癥：病變恢復(fù)期，發(fā)病后10～18d。病機(jī)以氣陰兩傷、肺脾兩虛、余邪未盡為特征。臨床表現(xiàn)以低熱、胸悶氣短、納呆、神疲體倦、舌淡暗苔薄膩、脈細(xì)滑為主癥。

[1] 中國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心國(guó)際獸醫(yī)事務(wù)綜合分析室. 2009年7-8月全球重大動(dòng)物疫情綜述. 2009, 26(9): 70.

[2] 鐘靜, 李海濤, 黃平. 廣東人類禽流感H5N1亞型血凝素和神經(jīng)氨酸酶基因同源性分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志. 2011, 5(18): 5323-5326.

[3] WHO Global Influneza Program Surveillance Network. Evolution of H5N1 avian influenza viruses in Asian. Emerg Infect Dis, 2005, 11:1515-1521.

[4] 黃平, 柯昌文, 鄒麗容等. 廣東地區(qū)人禽流感H1N1毒株血凝素基因變異和進(jìn)化[J]. 中國(guó)公共衛(wèi)生, 2007, 23: 390-392.

[5] 黃平, 俞守義, 柯昌文. 逐步預(yù)測(cè)和統(tǒng)計(jì)學(xué)篩選人H5N1毒株NA蛋白的B細(xì)胞表位[J]. 科學(xué)通報(bào). 2008, 53: 2748-2753.

[6] Tamura K, Peterson D, Peterson N, et al. MEGA5: Molecular Evolutionary Genetics Analysis using Maximum Likelihood, Evolutionary Distance and Maximum Parsimony Methods. Mol Biol Evol, 2011, 28:2731-2739

[7] Burland TG. DNASTAR's Lasergene sequence analysis software.Methods Mol Biol, 2000, 132: 71-91.

[8] Huang JW, King CC, Yang JM. Co-evolution positions and rules for antigenic variants of human influenza A/H3N2 viruses. BMC Bioinformatics, 2009, 10: 841.

[9] 鐘靜, 黃平, 李海濤等. 廣東兩株人禽流感H5N1毒株節(jié)段基因及蛋白特征和進(jìn)化分析[J]. 中華傳染病雜志. 2011, 29: 170-174.