胡銀徐，曹 穎

(天津市第五中心醫(yī)院，天津300450)

下頜骨骨折是常見的頜面部骨折。微型鈦板堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)已取代傳統(tǒng)的微型鋼板應(yīng)用于臨床，但其仍具有較大的剛性，常導(dǎo)致應(yīng)力遮蔽作用，再加上大量金屬離子在周圍組織聚集，容易導(dǎo)致內(nèi)固定材料下骨皮質(zhì)的吸收和骨折愈合延遲等［1］。近年來，我們采用聚左旋乳酸(PLLA)可吸收骨固定材料用于下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院2009年6月～2012年6月收治的80例下頜骨骨折患者為研究對象。80例中，男 55例，女25例，年齡 13～60(37．6±12．1)歲。病程1～8(3．2±1．9)d。均經(jīng)詳細(xì)查體及X線檢查明確診斷。頦聯(lián)合部骨折28例，下頜骨體部骨折20例，下頜骨髁突骨折16例，下頜角骨折7例，下頜骨升支骨折3例，下頜骨喙突骨折3例，牙槽突骨折3例。排除頜面部其他部位骨折;無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀及嚴(yán)重的全身其他系統(tǒng)疾病。隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。

1．2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)行X線檢查及頜面部CT檢查，明確骨折位置、骨折線數(shù)目、骨折移位程度等情況。術(shù)前分段結(jié)扎牙列，根據(jù)骨折移位的方向，用橡皮圈頜間彈性牽引2～3 d，待咬合正常后行手術(shù)治療。常規(guī)給予抗生素并清潔鼻腔、口腔。所有患者均在局麻或鼻腔氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)。觀察組應(yīng)用PLLA可吸收骨固定系統(tǒng)行內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)做牙齦頰溝切口，依次切開各層膜組織直至下頜骨下端，充分暴露骨斷端;解剖復(fù)位骨斷端，用特制的與PLLA可吸收夾板大小及性狀完全相同的軟金屬模板于骨斷端模擬彎制并緊密貼合，確定所需可吸收骨固定夾板性狀;對照模擬金屬模板將PLLA可吸收夾板盡可能與骨面貼合;用鉆頭于骨面垂直打孔，給予生理鹽水降溫，用攻絲器進(jìn)行攻絲，用PLLA可吸收螺釘固定。對照組采用微型鈦板和螺釘行內(nèi)固定術(shù)，固定咬合關(guān)系及暴露骨斷端操作與觀察組相同，暴露骨斷端后以直接塑形鈦板使其骨面完全貼合并放置于骨折固定線，用鉆頭打孔，生理鹽水降溫，攻絲，再用鈦螺釘固定。術(shù)中注意消滅死腔，徹底沖洗，分層縫合切口。根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定程度決定是否立即拆除頜間結(jié)扎。術(shù)后給予抗生素3～5 d，口腔護(hù)理2次/d，共7 d。

1．3 觀察指標(biāo)及療效評價 術(shù)后6周行X線檢查，對骨折愈合時間、張口度、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后3個月的咀嚼效能(根據(jù)文獻(xiàn)［1］方法)恢復(fù)情況進(jìn)行記錄，同時觀察兩組術(shù)后1年內(nèi)固定物的吸收情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn):骨折愈合、咬合關(guān)系完全恢復(fù)正常為治愈;骨折基本固定、咬合關(guān)系未完全恢復(fù)為好轉(zhuǎn);骨折未固定、咬合關(guān)系錯亂為未愈。治愈及好轉(zhuǎn)視為有效。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;計量資料用ˉx±s表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組骨折愈合時間為(5．4±1．7)周，對照組為(6．3 ±2．1)周，P ＜0．05。觀察組術(shù)前張口度為(18．9 ±2．8)mm，術(shù)后為(39．2 ±4．3)mm，對照組分別為(19．6 ±2．7)、(38．8 ±4．7)mm，兩組術(shù)后張口度均優(yōu)于術(shù)前(P均＜0．05)，術(shù)后兩組相比，P＞0．05。觀察組術(shù)前咀嚼效能為 0．20 ±0．03，術(shù)后為0．96 ± 0．03，對照組分別為 0．21 ± 0．04、0．97 ±0．03，兩組患者術(shù)后咀嚼效能均較術(shù)前明顯改善(P均＜0．05)。觀察組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口感染、下頜關(guān)節(jié)疼痛及牙槽神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，對照組術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口感染1例，牙槽神經(jīng)損傷1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率P＞0．05。術(shù)后6周觀察組治愈37例、好轉(zhuǎn)3例，對照組分別為36、4例，兩組均無未愈患者。兩組患者的治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為92．5%、90．0%，P ＞0．05)。觀察組術(shù)后 1 年 PLLA接骨板基本分解吸收完畢，對照組3例自感內(nèi)固定部位局部突起，主動要求行二次手術(shù)取出鈦板。

3 討論

下頜骨骨折臨床常表現(xiàn)為咬合關(guān)系錯亂、張口受限、咀嚼功能障礙等，對骨折進(jìn)行復(fù)位和可靠的內(nèi)固定是臨床治療的關(guān)鍵［2］。內(nèi)固定技術(shù)已被公認(rèn)為是治療下頜骨骨折的理想治療方法［3］，而內(nèi)固定材料的選擇直接影響手術(shù)效果及預(yù)后［4］。微型鈦板與傳統(tǒng)的金屬內(nèi)固定物相比具有良好的生物相容性、可塑性及耐腐蝕性，能更準(zhǔn)確、可靠地與骨折面緊密貼合，同時可根據(jù)骨折的具體情況選擇不同類型的鈦板［5，6］。但鈦金屬仍具有較大的剛性，無法完全排除應(yīng)力遮擋效應(yīng)，仍可能導(dǎo)致骨折延遲愈合［1］，增加了術(shù)后感染、牙槽神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險;鈦金屬內(nèi)固定物無法降解［7］，對于是否需要行二次手術(shù)取出仍存在爭議;對于小兒骨折患者，由于骨骼生長發(fā)育迅速，有可能造成鈦金屬內(nèi)固定物之間的分離，同時也存在限制小兒骨骼生長等弊端［8］。

生物可吸收材料在近年來得到了迅速的發(fā)展，其中以PLLA可吸收骨固定系統(tǒng)的應(yīng)用最為廣泛，其主要優(yōu)點如下:常溫下彎曲不容易反彈［9］;不會引起金屬接骨材料發(fā)生腐蝕;避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)所致的骨質(zhì)疏松;具有足夠的初期強(qiáng)度及合理的維持期，且剛性與骨相近;在人體易降解吸收［10］，避免二次手術(shù)取出;具有出色的生物相容性及穩(wěn)定的組織反應(yīng)［11］。這些優(yōu)點是金屬內(nèi)固定材料無法比擬的。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治愈率、張口度、咀嚼效能等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組骨折愈合時間短于對照組，觀察組患者術(shù)后1年P(guān)LLA接骨板基本分解吸收完畢，而對照組內(nèi)固定物無法吸收，且有3例行二次手術(shù)取出鈦板。這表明PLLA可吸收骨固定系統(tǒng)能達(dá)到與金屬鈦板相同的治療效果，且明顯縮短骨折愈合時間，同時避免了二次手術(shù)取內(nèi)固定物，與文獻(xiàn)［12］的研究結(jié)論基本一致。

PLLA可吸收材料同樣存在不足之處，在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意:①可吸收內(nèi)固定材料體積稍大，難以提供足夠的骨組織給較小的骨折塊;②術(shù)中對鉆孔要求高，鉆孔過小容易導(dǎo)致螺釘折斷，螺釘與孔有輕微的不密合即可造成松動，需要重新改變固定位置［13］;③螺釘無自攻性，過度用力易折斷;④材料降解時間較長，有發(fā)生遲發(fā)型無菌性炎癥反應(yīng)的可能;⑤材料剛性低于金屬內(nèi)固定材料，并具有一定的彈性，彎制后有出現(xiàn)輕微變形的可能，因而術(shù)中應(yīng)采用三點固定，以避免術(shù)后發(fā)生骨折移位。

［1］曾永光，彭勇，魏世成，等．超高分子量聚 D、L乳酸小型接骨板在下頜骨骨折治療中的應(yīng)用［J］．中國口腔頜面外科雜志，2004，2(3):137-139．

［2］張智勇，安金剛，張益．Unilock系統(tǒng)在下頜骨骨折固定中的應(yīng)用及其評價［J］．現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，24(1):5-8．

［3］王新，謝富強(qiáng)，潘紅，等．鈦板堅強(qiáng)內(nèi)固定治療下頜骨骨折的臨床總結(jié)［J］．口腔頜面外科雜志，2013，23(1):63-66．

［4］唐建方，張維瓊，劉建華．可吸收內(nèi)固定板在上下頜骨骨折中的臨床應(yīng)用［J］．口腔醫(yī)學(xué)，2009，29(11):614-615．

［5］趙宏霞．微型鈦板堅固內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引治療頜骨骨折療效觀察［J］．中國實用醫(yī)藥，2012，7(17):95-96．

［6］陳凱．下頜骨骨折微型鈦板堅固內(nèi)固定的可靠性及其效果觀察［J］．現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(4):821-822．

［7］廖珍貴，熊暉．微鈦板支抗的臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展［J］．國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，36(6):716-718．

［8］張明，劉燕，席慶，等．生物吸收性接骨材料在口腔頜面部骨折治療中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(30):2131-2133．

［9］劉海鵬，張舵，榮莉，等．聚左旋乳酸微型接骨板在家犬體內(nèi)降解時的超微結(jié)構(gòu)改變［J］．吉林大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2008，34(3):374-376．

［10］趙敏麗，隋剛，楊小平，等．左旋聚乳酸/多壁碳納米管/羥基磷灰石電紡絲納米纖維的形態(tài)及生物降解性能［J］．2007，23(1):112-116．

［11］吳炎秋，柴學(xué)科，邵文勇，等．口內(nèi)切口生物可吸收接骨材料在下頜骨骨折治療中的應(yīng)用［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(8):1155-1157．

［12］盧軍，馮興梅，徐克，等．聚左旋丙交酯可吸收材料在下頜骨骨折中的臨床應(yīng)用［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(32):4091-4093，4096．

［13］Canter HI，Mavili ME．Bicortical biodegradable screws for rigid fixation of traumatic sagittal split mandibular fracture［J］．J Craniofac Surg，2007，18(3):626-629． (收稿日期:2013-06-10)