齊加新，牟樂明，初向泉，高 平，王伯珉，孫占勝

(1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021;2山東省千佛山醫(yī)院)

深靜脈血栓形成(DVT)是創(chuàng)傷患者的主要并發(fā)癥之一［1～5］，可繼發(fā)致死性肺栓塞(PE)及遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全。下肢骨折尤其是髖部骨折易發(fā)生 DVT，DVT 的圍手術(shù)期防治已被廣泛關(guān)注［6，7］，但關(guān)于術(shù)前DVT狀況及其處理的相關(guān)報(bào)道較少。研究顯示骨折手術(shù)前并發(fā)DVT者麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。2006年10月～2011年10月，我們對134例髖部骨折合并DVT患者行術(shù)前干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 髖部單發(fā)骨折合并DVT患者134例，排除多發(fā)骨折、開放性骨折及病理性骨折。其中男64例，女70例，年齡24～94歲。股骨頸骨折71例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折63例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折12例。合并心血管疾病23例，糖尿病13例。DVT診斷均由彩色多普勒超聲證實(shí)，必要時(shí)進(jìn)一步行靜脈造影以明確診斷。其中中央型29例，周圍型81例(其中小腿肌肉靜脈叢及脛后靜脈血栓70例，股靜脈及腘靜脈血栓11例)，混合型24例。

1.2 術(shù)前干預(yù) 臨床診斷DVT后，密切觀察病情變化，保持患者安靜，減少搬動(dòng)，絕對臥床休息，避免突然改變體位，防止栓子脫落，注意觀察患者神志、呼吸及咳嗽、胸痛、胸悶等癥狀表現(xiàn)。周圍型DVT 81例中，對58例骨科手術(shù)允許延期者(均為小腿肌肉靜脈叢及脛后靜脈血栓者)給予低分子肝素抗凝治療2周，復(fù)查彩超證實(shí)血栓機(jī)化后行骨科手術(shù)，術(shù)后低分子肝素繼續(xù)抗凝2周，之后改用華法林口服半年;對12例骨科手術(shù)不能延期者(小腿肌肉靜脈叢及脛后靜脈血栓)、11例股靜脈及腘靜脈血栓、53例中央型及混合型血栓，于骨科手術(shù)前平均1.3 d(0～5 d)放置下腔靜脈臨時(shí)濾器，期間應(yīng)用低分子肝素抗凝，骨科手術(shù)前1 d停用抗凝藥，術(shù)后6 h繼續(xù)使用，2周后取出濾器，濾器取出后改用華法林口服半年。

1.3 療效評價(jià) 血栓治愈標(biāo)準(zhǔn):患者癥狀消失，無水腫，雙下肢肢圍差≤0.5 cm，造影或超聲證實(shí)下肢深靜脈通暢。

2 結(jié)果

本組骨科手術(shù)皆順利完成，出院后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～26個(gè)月，平均11.7個(gè)月。隨訪期間無肺栓塞(PE)及嚴(yán)重DVT后遺癥(如潰瘍)出現(xiàn)。31例(23.1%)術(shù)后有下肢輕微水腫;15例(放置濾器者8例)DVT癥狀復(fù)發(fā)，經(jīng)抗凝治療后下肢腫脹緩解，繼續(xù)門診抗凝治療;5例出現(xiàn)因抗凝治療導(dǎo)致的出血并發(fā)癥，包括腦出血2例、消化道出血3例，經(jīng)對癥治療后痊愈。

3 討論

DVT是髖關(guān)節(jié)周圍骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。1856年Virchow提出DVT發(fā)生的主要原因?yàn)槟獧C(jī)制激活導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)、靜脈血流淤滯和靜脈內(nèi)膜損傷。內(nèi)膜下膠原暴露可發(fā)揮強(qiáng)烈的促凝作用，激活凝血因子，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng);骨折、外傷、手術(shù)患者需臥床、患肢制動(dòng)，加之術(shù)中麻醉可使下肢肌肉麻痹，失去收縮功能，均可導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢;嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛等可導(dǎo)致血液濃縮，血液黏稠度增高，加上大量新生血小板產(chǎn)生，易于聚集，有利于血栓形成;髖部骨折多發(fā)生于高齡骨質(zhì)疏松患者，而高齡患者多合并多系統(tǒng)、多器官生理性退變和(或)器質(zhì)性病變，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)DVT。DVT根據(jù)血栓部位可分為三型:中央型指髂股靜脈血栓;周圍型指股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈及小腿肌肉靜脈叢血栓;混合型指中央、周圍合并型血栓。DVT多表現(xiàn)為小腿肌肉靜脈叢血栓，可能是因?yàn)樾⊥燃￠g靜脈叢內(nèi)靜脈瓣數(shù)量相對較多，血流速度慢，周圍無深筋膜等堅(jiān)硬組織，血管管腔易擴(kuò)張，是血栓的好發(fā)部位。DVT發(fā)生后可能導(dǎo)致PE發(fā)生，有致死危險(xiǎn)，是骨折手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道PE的發(fā)病率為7% ～11%，其中致死性 PE約3%［8］，因此骨科醫(yī)生必須對此足夠重視。

近年來，對于行手術(shù)治療的骨折患者，預(yù)防性抗凝治療已逐漸成為常規(guī)治療措施之一［9］。對于合并周圍型DVT的骨折患者，特別是小腿肌肉靜脈叢血栓，由于PE的發(fā)生率較低，我們認(rèn)為加強(qiáng)抗凝治療和密切監(jiān)測即可取得較好效果。本研究中58例周圍型DVT患者經(jīng)過術(shù)前抗凝治療，觀察2周后證實(shí)血栓機(jī)化，后行骨科手術(shù)，隨訪期間未發(fā)生PE。中央型或混合型DVT患者PE的發(fā)生率較高，因而對于這類患者，應(yīng)在骨科手術(shù)前采取必要的措施預(yù)防PE。對于DVT的治療，腔靜脈濾器植入與否一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點(diǎn)之一。有學(xué)者指出腔靜脈濾器植入可大大減少致死性PE的發(fā)生，尤其對于骨科手術(shù)患者，更是安全、有效的預(yù)防措施［10～12］，有助于預(yù)防重大創(chuàng)傷后發(fā)生PE［13，14］。我們認(rèn)為對于上述幾類患者可以考慮放置臨時(shí)性腔靜脈濾器，因?yàn)橛谰眯詾V器的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，常見并發(fā)癥為放置部位血栓形成，據(jù)報(bào)道發(fā)病率高達(dá)35%［15］，而臨時(shí)性濾器可較好地解決這一問題。在本研究中，53例中心型和混合型DVT患者以及12例骨科手術(shù)不能延期者、11例股靜脈及腘靜脈血栓患者(共76例)放置了臨時(shí)性濾器。本組隨訪期間均未出現(xiàn)癥狀性或致命性PE。這說明腔靜脈濾器可有效防止髖部骨折合并DVT患者在圍手術(shù)期發(fā)生致命性PE。其中8例患者DVT癥狀復(fù)發(fā)，經(jīng)抗凝治療后下肢腫脹緩解，繼續(xù)門診抗凝治療。

總之，髖部骨折術(shù)前DVT是影響患者生存和術(shù)后恢復(fù)的重要因素，應(yīng)特別注意術(shù)前常規(guī)行下肢深靜脈彩超檢查篩查DVT，并根據(jù)DVT的類型、骨科手術(shù)能否延期及患者的經(jīng)濟(jì)條件選擇合理的治療策略。對于大部分周圍型DVT患者(如小腿肌肉靜脈叢血栓和脛后靜脈血栓)，若允許延期手術(shù)，可抗凝2周并復(fù)查彩超證實(shí)血栓機(jī)化后行骨科手術(shù);而對于需接受骨科手術(shù)的中心型及混合型DVT、股靜脈及腘靜脈DVT，應(yīng)采取更積極的措施，放置臨時(shí)濾器以預(yù)防PE的發(fā)生。

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