蔡治國，劉 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

慢性咳嗽中醫(yī)診療思路探析

蔡治國1，劉 偉2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

慢性咳嗽通常是指咳嗽時(shí)間超過8周，以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，X線胸片無明顯異常者［1］，其中咳嗽變異型哮喘（CVA）、鼻后滴漏綜合征（PNDS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃-食管反流性咳嗽（GERC）為其常見病因，約占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因比例的70%～95%［2］。中醫(yī)采用辨病與辨證治療相結(jié)合可以收到良好效果，現(xiàn)探討如下。

1 咳嗽變異型哮喘

咳嗽變異型哮喘（Cough Variant Asthma， CVA）是哮喘的一種特殊類型，主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是測定PEF、PEF變異率大于20%和增高率大于15%及支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性［3］?；颊邘缀鯖]有任何喘息或呼吸困難癥狀，但有氣道高反應(yīng)性。其發(fā)病機(jī)制主要是氣道慢性非特異性炎癥和氣道高反應(yīng)性［4］。西醫(yī)主要采取以支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素為主的治療方案，但停藥后易復(fù)發(fā)，且長期使用激素會(huì)產(chǎn)生一定的副作用。

中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)邪是本病證發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素之一［5］。外感未治，邪郁于肺（風(fēng)、氣、燥、寒），病程過久，又有氣逆血瘀之象。風(fēng)為百病之長，其性輕揚(yáng)，善行而數(shù)變，風(fēng)盛則攣急，故表現(xiàn)為突然發(fā)作性陣咳、嗆咳、攣急、咽癢、氣道癢感等。治當(dāng)用疏風(fēng)法，常用藥物有蘇葉、炙枇杷葉、蟬蛻、地龍、白僵蠶，以疏利風(fēng)邪、透邪外出、舒緩氣道、解痙止咳。

《景岳全書》云：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也?！背Ｒ娍人宰儺愋韵颊叽蠖鄬?duì)多種外源性物質(zhì)吸入敏感，為風(fēng)盛津傷、氣道失于正常濡潤，加之風(fēng)邪犯肺、肺失宣發(fā)、津液不能上承于咽喉所致。因此，在以疏風(fēng)為主的同時(shí)還應(yīng)輔以養(yǎng)陰潤燥利咽，以止癢生津。可選沙參、麥冬、牛蒡子，方用清燥救肺湯或麥門冬湯治之。

2 鼻后滴漏綜合征（PNDS）

PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征?；颊叨喟橛屑竟?jié)性或常年性變應(yīng)性鼻炎及鼻竇炎等病史，臨床表現(xiàn)除咳嗽、咳痰外，常有鼻后滴流感，咽部黏液附著，頻繁清嗓，咽癢不適，或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。屬中醫(yī)“鼻淵”、“鼻鼽”、“咳嗽”范疇。病機(jī)多為風(fēng)邪侵襲、鼻竅不利、風(fēng)痰擾喉、肺氣失宣，治當(dāng)祛風(fēng)通竅、宣肺利咽。鼻流濁涕或黃涕、舌苔黃者為風(fēng)熱夾痰濁上壅于肺、肺竅不利、宣降失常，治宜清肺化濁、通竅止咳，可用麻杏石甘湯、芎芷石膏湯、辛夷散等方，加用桑白皮、藿香、車前草之類以清肺化濁。若見鼻流清涕、量多，鼻癢、噴嚏連作者，屬肺氣虧虛、風(fēng)邪留戀、肺氣失宣、鼻竅不利，治當(dāng)益氣祛風(fēng)、宣肺通竅?？蛇x用玉屏風(fēng)散合三拗湯、參蘇飲、蒼耳子散等方加減，加用黨參、蘇葉、生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)之屬以達(dá)扶正祛邪。若見鼻流清涕，量多，舌淡、脈沉者，多為陽虛有寒，可選用細(xì)辛、制附子之品以溫肺化飲。若鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，流黃稠濁涕，伴有舌淡、脈沉者，可并用薏苡附子敗醬散以溫陽利濕解毒。

3 胃一食管反流性咳嗽（GERC）

胃一食管反流性咳嗽是指胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。典型的反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等，有微量誤吸的胃-食管反流患者，早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀，咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咯少量白色黏痰，或有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽，抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解等。伴隨有典型反流癥狀的GERC診斷并不困難，但不少GERC患者并沒有反流癥狀，咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)。需要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段明確診斷。24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法，必要時(shí)可予質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等試驗(yàn)性治療。若咳嗽消失或明顯緩解，可臨床診斷GERC［6］。

中醫(yī)認(rèn)為，病因病機(jī)的關(guān)鍵在于氣機(jī)升降失調(diào)，病變臟腑常涉及肝、胃、肺。肝氣失于疏泄，氣機(jī)郁滯而化熱，熱擾于胃而出現(xiàn)反酸。而肝氣橫逆，夾胃酸上逆犯肺侮金，肺失肅降，肺氣上逆則出現(xiàn)咳嗽。胸悶、噯氣、胸骨后燒灼感均為肝胃失和所致。臨床上針對(duì)此病機(jī)常辛開苦降，疏肝和胃，肅肺止咳。方用麥門冬湯、戊己丸、黃連化痰丸、連蘇飲等，藥用黃連、半夏、香附、吳茱萸等，并配合抑制胃酸的中藥如瓦楞子、烏賊骨、雞內(nèi)金之屬，多有效驗(yàn)。

4 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（Eosinophilic Bronchitis，簡稱EB）是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，也是導(dǎo)致慢性咳嗽的重要原因之一。主要臨床表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，一般為干咳，或咳少許黏痰。有些表現(xiàn)為對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感，而無氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。臨床診斷依據(jù)為痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例大于0.03%，排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病，X線胸片正常［2］。目前西醫(yī)常采用吸入聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素治療，但長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素存在副作用，并且患者的依從性較差，故療效不甚滿意。

中醫(yī)認(rèn)為，病位主要在肺，久咳可影響肝、脾、腎等其它臟腑的功能。病因病機(jī)為風(fēng)燥傷肺，久郁化熱，肺之氣陰虛損，氣機(jī)逆亂。為本虛標(biāo)實(shí)證，肺之氣陰兩虛為其本虛，肺氣上逆為其標(biāo)實(shí)，二者互為因果，致咳嗽遷延難愈。治療當(dāng)辛甘潤肺，調(diào)暢氣機(jī)。常用款冬花、白前、旋覆花、白芥子、紫蘇子之屬潤肺降氣止咳，再結(jié)合病變臟腑的不同配以陳皮、枳實(shí)、木香、薏苡仁等調(diào)暢脾氣，桑白皮、海蛤殼、柴胡、炒麥芽、青黛、石決明等疏達(dá)肝氣，生地、熟地、蛤蚧、胡桃肉、補(bǔ)骨脂、沉香等收納腎氣。

5 小 結(jié)

慢性咳嗽常有2-3個(gè)病因合并而存在［7］。若僅見咳止咳，并不能收到良好的療效。五臟六腑皆令人咳，咳嗽不只限于肺，也不離乎肺，故咳嗽的治療必以治肺為基本原則，針對(duì)外感、內(nèi)傷病因辨證論治，同時(shí)注意通過調(diào)肝脾以順肺之宣發(fā)之性，治腎以順肺之肅降之性。在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病進(jìn)行論治，可提高療效。

［1］Irwin RS，Madison JM.The diagnosis and treatment of cough［J］.N Engl JMed，2000，243（23）：1715-1721.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（草案）［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2006，5（2）：187-192.

［3］丁會(huì)，錢東華，盧連根.咳嗽變異型哮喘的診斷［J］.白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，24（3）：297-298.

［4］鄧吾先.咳嗽的發(fā)生機(jī)制與臨床［J］.內(nèi)科理論與實(shí)踐，2006，1（1）：50-53.

［5］晁恩祥.咳嗽變異型哮喘證治［J］.世界中醫(yī)藥，2006，1（1）：37-40.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組.慢性咳嗽的診斷和治療［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（11）：738-744.

［7］聶彤.慢性咳嗽臨床診斷和治療的臨床探討［J］.求醫(yī)問藥，2012，10（2）：60.

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