隋艷波，宋云飛，李洪巖

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)一科，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040）

心力衰竭常見(jiàn)中醫(yī)證型與心率震蕩及心功能相關(guān)性研究

隋艷波1，宋云飛1，李洪巖2

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)一科，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040）

目的：研究慢性心力衰竭（CHF）常見(jiàn)中醫(yī)證型與心率震蕩（HRT）及心功能的關(guān)系。方法：選擇不同基礎(chǔ)病因所致的CHF患者80例，中醫(yī)辨證分為氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證以及陽(yáng)虛水泛證型，健康體檢者20例作為正常對(duì)照，兩組進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查分析，定量測(cè)量振蕩起始（TO）和振蕩斜率（TS），超聲心動(dòng)圖檢查計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。結(jié)果：CHF患者常見(jiàn)中醫(yī)證型的LVEF、TO、TS與正常對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證、陽(yáng)虛水泛證各證型間的LVEF逐漸降低，心功能分級(jí)逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較陽(yáng)虛水泛證與其他3個(gè)證型相比TO、TS明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論：CHF不同中醫(yī)證型與心功能具有顯著相關(guān)性，陽(yáng)虛水泛證HRT降低具有特異性。

慢性心力衰竭；常見(jiàn)中醫(yī)證型；心率震蕩；心功能

惡性心律失常和猝死是慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者死亡的重要原因，心率震蕩（heart rate turbulence，HRT）是CHF高?；颊哌M(jìn)行危險(xiǎn)度分層和預(yù)后判斷的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)［1］。我們探討了HRT和心功能在CHF常見(jiàn)中醫(yī)證型的變化情況，總結(jié)如下。

1 臨床資料

治療組80例為2009年1月至2010年12月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院CHF患者，男42例、女38例，年齡（67.12±10.03）歲、氣陰兩虧證15例、氣虛血瘀證25例、心腎陽(yáng)虛證22例、陽(yáng)虛水泛證18例，心功能II級(jí)22例、心功能III級(jí)33例、心功能IV級(jí)25例。對(duì)照組20例為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診健康體檢者，男11例、女9例，年齡（65.83±9.22）歲。兩組間年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Framingham的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)（1971年），紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)（1994年第9次修訂稿）。②辨證符合氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證以及陽(yáng)虛水泛證。③年齡40～80歲，且近1周內(nèi)未服影響心臟自主神經(jīng)功能活性的藥物。

中醫(yī)證侯診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》制訂。①氣陰兩虧證：主癥為心悸、氣短、自汗或盜汗，次癥為頭暈心煩、口干、疲乏，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。②氣虛血瘀證：主癥為心悸氣短、胸脅作痛，次癥為頸部青筋暴露、脅下痞塊、面色晦暗、唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、脈澀或結(jié)代。③心腎陽(yáng)虛證：主癥為心悸、動(dòng)則氣喘、身寒肢冷，次癥為尿少浮腫、腹脹便溏、面色灰青，舌淡胖或有齒印、脈沉細(xì)或遲。④陽(yáng)虛水泛證：主癥為心悸氣喘或不得臥、咯吐泡沫痰、面肢浮腫，次癥為畏寒肢冷、顏面灰白、口唇青紫、尿少腹脹、伴胸水、腹水，舌暗紅苔白滑、脈細(xì)促或結(jié)代。具備主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)辨證兩型并見(jiàn)無(wú)主次之分，或三型并見(jiàn)的復(fù)雜證型。②由于肝、腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致CHF。③合并有肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。④有精神異常及不愿合作者。⑤凡能影響實(shí)驗(yàn)的因素，如糖尿病、急性心肌梗死、長(zhǎng)QT間期綜合征、房性心律失常（房速、房撲、房顫）、嚴(yán)重室性心律失常（室速、頻發(fā)的室早、室撲、室顫）、傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心源性休克等。

2 檢測(cè)方法

2.1 HRT檢測(cè)

采用12導(dǎo)聯(lián)雙通道全息動(dòng)態(tài)心電圖檢查系統(tǒng)（美國(guó)GE公司）24小時(shí)Hotter同步記錄，心電信號(hào)經(jīng)A/D轉(zhuǎn)換后輸入計(jì)算機(jī)，由兩名專業(yè)人員用人機(jī)對(duì)話方式剔除偽差、房顫、干擾，HRV分析軟件及版本為Hotwin3.2，自動(dòng)檢出3個(gè)符合條件的VPC（VPC前2個(gè)和后20個(gè)搏動(dòng)均為竇性心率），按公式計(jì)算，取3次計(jì)算均值，定量測(cè)量振蕩起始（TO）和振蕩斜率（TS）2個(gè)指標(biāo)。

TO：以室性早搏代償間期后的前2個(gè)竇性心律的RR間期的均值，減去室性早搏偶聯(lián)間期前的2個(gè)竇性心律的RR間期的均值，兩者之差除以后者。TO＜0，顯示室早后竇性心律減速；TO＞0，顯示室早后竇性心律加速；

TS：測(cè)量室性早搏后的前20個(gè)竇性心律的RR間期，以RR間期值為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的竇性心律的RR值計(jì)算做出回歸線，其正向最大斜率為TS。當(dāng)TS＜2.5時(shí)竇性心律減速；TS＞2.5竇性心律無(wú)減速。

2.2 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)

采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的VIVID-7型彩色多普勒血流顯像儀，心臟探頭頻率3.OMHz，計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本資料均數(shù)比較采用方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 檢測(cè)結(jié)果

3.1 中醫(yī)證型與心功能的相關(guān)性

CHF患者各中醫(yī)證型間的心功能分級(jí)構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,氣陰兩虧證與氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證與陽(yáng)虛水泛證之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余各證型間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CHF患者各證型間LVEF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨著氣虛證向陽(yáng)虛證進(jìn)展，各證型間LVEF逐漸降低，趨勢(shì)依次為氣陰兩虧證＞氣虛血瘀證＞心腎陽(yáng)虛證＞陽(yáng)虛水泛證。見(jiàn)表1、表2。

表1 中醫(yī)證型與心功能分級(jí)相關(guān)性

表2 中醫(yī)證型與LVEF的相關(guān)性

3.2 中醫(yī)證型與HRT的相關(guān)性。

CHF患者氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證、陽(yáng)虛水泛證與正常對(duì)照組相比TO明顯升高、TS明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各證型之間兩兩比較，只有陽(yáng)虛水泛證與其他三個(gè)證型相比TO、TS明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 中醫(yī)證型與HRT的相關(guān)性

與正常對(duì)照組比較CHF患者各中醫(yī)證型的心功能及TS明顯降低，TO明顯升高，其中氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證、陽(yáng)虛水泛證各中醫(yī)證型間心功能逐漸降低；在HRT方面CHF陽(yáng)虛水泛證與氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證三個(gè)證型相比TO明顯降低，TS明顯升高。

4 討 論

CHF屬于中醫(yī)“喘證”“痰飲”“心悸”“積聚”等范疇。目前對(duì)其病因病機(jī)及辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，在前期證型研究基礎(chǔ)上我們認(rèn)為心氣虛是CHF的病理基礎(chǔ)，氣虛日久、氣不行血、陰血虧耗、氣陰兩虛、陰虛血澀、氣虛血瘀、氣虛陽(yáng)衰、陰損及陽(yáng)、心陽(yáng)虧虛、日久損及腎陽(yáng)、心腎陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛不納水氣、陽(yáng)虛水泛、水飲射肺、水濕泛溢肌膚，導(dǎo)致喘促不能平臥、面浮肢腫等。心陽(yáng)虛是氣虛的進(jìn)一步發(fā)展，血瘀是CHF的病理關(guān)鍵，水停是CHF的必然結(jié)果。CHF的病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，以心之氣陽(yáng)虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停為標(biāo)。隨著CHF病因病機(jī)的演變，中醫(yī)證型隨之變化，病情也不斷進(jìn)展。氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證、陽(yáng)虛水泛證各中醫(yī)證型間NYHA心功能分級(jí)逐漸升高，LVEF逐漸降低。

HRT現(xiàn)象即指在一次室性期前收縮（ventricular premature complexes，VPCs）后，竇性心率先加速，隨后發(fā)生減速的雙向漲落式變化，常用TO和TS指標(biāo)來(lái)描述和定量分析［2］。CHF患者存在著交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和壓力反射敏感性下降，致使心肌細(xì)胞電位不穩(wěn)定，有潛在的致心律失常作用［3］。HRT是反映自主神經(jīng)活動(dòng)和壓力反射敏感性的有效指標(biāo)，也是CHF預(yù)后和危險(xiǎn)度的有效心電預(yù)測(cè)指標(biāo)［4］。研究發(fā)現(xiàn)CHF各證型與正常對(duì)照相比均明顯降低，說(shuō)明CHF存在HRT減弱，與既往研究一致［5］。陽(yáng)虛水泛證與氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證三個(gè)證型相比TO、TS均明顯降低，提示陽(yáng)虛水泛證病情重、預(yù)后不良。

CHF患者中醫(yī)辨證分型與心功能密切相關(guān)，但HRT在CHF患者中除陽(yáng)虛水泛證外其他各中醫(yī)證型中均無(wú)明顯變化。限于研究樣本數(shù)量較小，指標(biāo)的敏感性和特異性還有待于進(jìn)一步深入研究，為今后CHF中醫(yī)辨證分型提供更多可資參考的證據(jù)。

［1］郭佳，王瑞英，王紅宇，等.心率震蕩在慢性充血性心力衰竭患者中的變化規(guī)律及預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.中國(guó)心血管雜志，2006，11（6）：425-428，432.

［2］王興德，李劍，蔣兆華，等.慢性心力衰竭患者心率震蕩檢測(cè)及臨床意義［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15（2）：97-99.

［3］王軍，唐麗萍，錢斐鴻，等.慢性心力衰竭伴室性心動(dòng)過(guò)速患者竇性心率震蕩現(xiàn)象的臨床觀察［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2013，27（1）：30-32.

［4］李志東，劉中國(guó)，王瑞英.心率震蕩對(duì)心力衰竭患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值及藥物對(duì)心率震蕩的影響［J］.中國(guó)藥物與臨床，2007，7（10）：746-748.

［5］林凱旋，冉旭，馬立堅(jiān)，等.芪麥強(qiáng)心湯對(duì)慢性心力衰竭患者竇性心率震蕩影響的臨床研究［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4（15）：10-11，13.

R256.214.17

B

1004-2814(2013)07-593-02

2013-04-09

黑龍江省自然科學(xué)基金課題D200830/C03050301