段白露

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院2011級碩士研究生，湖北 武漢 430061）

證治集粹

苓桂術(shù)甘湯加減治療中風(fēng)水腫1例

段白露

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院2011級碩士研究生，湖北 武漢 430061）

［1］謝鳴.方劑學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：393.

［2］張建峰.苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭療效觀察［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（16）：84.

R249.7

B

1004-2814(2013)07-584-01

2013-02-28

病例：楊某，女，73歲，因“右側(cè)肢體乏力12年伴雙下肢浮腫15天”入院。神清，右側(cè)肢體乏力，右上肢可抬舉過肩，右手握力稍差，右下肢可緩慢扶行，語利，理解正常，雙下肢浮腫，無飲水嗆咳，無心慌、胸悶、頭昏、頭痛等不適，納可，二便尚調(diào)，夜寐可。既往有高血壓病病史12年，有糖尿病病史4年。查體神清，語利，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射存在，面紋對稱，伸舌居中，余顱神經(jīng)征（—），左側(cè)肢體肌力、肌張力正常，右側(cè)上下肢肌力4+/4，肌張力增高，雙側(cè)腱反射右側(cè)較左側(cè)活躍，右側(cè)巴氏征（+），頸軟，腦膜刺激征（—）。NIHSS評分2分，barthel指數(shù)評分70分，中風(fēng)中醫(yī)癥征積分表10分。洼田飲水試驗1級。雙下肢凹陷性水腫。查隨機(jī)血糖16.7mmmol/L。急查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜，凝血功能及d-二聚體未見明顯異常。BNP144pg/mL。心電圖示竇性心律，部分T波改變。腎臟彩超示雙腎少量積液。心臟彩超示心包局限性積液，EF60%。雙下肢彩超示雙下肢動脈多發(fā)硬化斑塊形成，雙側(cè)小腿皮下水腫。中醫(yī)診斷為中風(fēng)病（風(fēng)火痰阻），水腫。西醫(yī)診斷為腦梗死后遺癥期，雙下肢水腫查因，2型糖尿病，高血壓病3級、極高危組。予以中風(fēng)病康復(fù)治療，及調(diào)整降壓方案，降糖，利尿改善水腫等治療，5天后血壓血糖已控制在正常范圍，但水腫仍未明顯改善，雙下肢水腫下午時加重，夜尿頻5～6次，嚴(yán)重影響睡眠。頭面及雙下肢水腫，畏寒怕冷，舌紅白稍膩，脈滑。辨證為脾腎陽虛水濕內(nèi)停證。治以利水消腫，行氣祛濕。用五皮散合實脾散，陳皮10g，茯苓15g，生姜皮6g，干姜10g，制附片6g，白術(shù)12g，大腹皮15g，桑白皮10g，木瓜15g，厚樸10g，草果15g，天花粉15g。加水600mL煎取400mL，分2次溫服。服4劑后夜尿次數(shù)較前減少3～4次，但水腫未見好轉(zhuǎn)。否認(rèn)活動后心慌、胸悶及夜間端坐呼吸等，調(diào)整中藥湯劑以振奮心陽化氣行水為法。方用苓桂術(shù)甘湯合五皮散加減。陳皮10g，茯苓15g，生姜皮6g，干姜10g，白術(shù)12g，大腹皮15g，桑白皮10g，桂枝6g，木瓜15g，厚樸10g，天花粉15g，澤瀉15g。服法同前。服3劑后水腫全消，精神明顯好轉(zhuǎn)，夜尿次數(shù)也明顯減少（0～1次）。心臟彩超示主動脈增寬，左房增大，二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減退。隨訪2個月，水腫再未復(fù)發(fā)。

討論：患者陰水之脾腎陽虛，水濕內(nèi)停證，實脾散溫陽健脾、行氣利水，主治陰水屬脾腎陽虛、水停氣滯證［1］，本應(yīng)符合辨證，但水腫情況并未好轉(zhuǎn)。改為苓桂術(shù)甘湯以振奮心陽，化氣行卻效果顯著?；颊咧酗L(fēng)后活動受限，平常很少活動，所以沒明顯表現(xiàn)出心衰（活動后胸悶、心悸等），且輔檢中反映心衰的各項指標(biāo)也并不明顯，很容易忽略心源性水腫，但反復(fù)雙下肢水腫下午加重，以右側(cè)為甚，考慮偏向心源性，運用苓桂術(shù)甘湯取得明顯效果。苓桂術(shù)甘湯方中茯苓淡滲利水，使水邪從小便而出，桂枝通陽化氣，白術(shù)健脾益氣助陽，共奏通陽化氣行水之功。五皮飲方中桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮理氣化濕利水。兩方合用加強(qiáng)利水功效。研究表明［2］苓桂術(shù)甘湯的具有減輕CHF兔體重，緩慢心率，減慢充血水腫，降低心肌耗氧量，加強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟功能的作用，故治療心源性水腫效果較好。