周菲菲

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

傅萍治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)

周菲菲

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

傅萍教授從事中醫(yī)婦科工作40余年，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的辨治有獨(dú)到的見解，現(xiàn)將傅萍教授辨治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 抓住疾病本質(zhì)，注重辨證分型

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指連續(xù)自然流產(chǎn)2次或2次以上，屬中醫(yī)“胎漏”、“胎動(dòng)不安”、 “滑胎”等范疇。傅萍教授認(rèn)為本病病機(jī)以腎虛為主，兼以脾腎兩虛、氣血虛弱。“胞絡(luò)者，系于腎”，妊娠養(yǎng)胎以腎為前提，腎水足而胎自安，腎水虧而胎易墮，又因?qū)以袑覊櫍麑m絡(luò)于腎，損傷及于腎，故認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以腎虛為主。腎虛又常夾雜血熱、血瘀、濕熱、痰濕、肝郁等證，其中腎虛夾血熱患者常見月經(jīng)先期、經(jīng)色鮮紅，有血塊，便干等癥；腎虛夾血瘀常兼夾盆腔癥瘕（子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊、宮外孕史等），宮腔粘連、子宮內(nèi)膜回聲欠均勻等；腎虛夾濕熱型常見急性盆腔炎者，腎虛夾痰濕易見于形豐，平日喉間有痰，月經(jīng)推后或稀發(fā)者；腎虛夾肝郁有平素抑郁寡歡，經(jīng)前乳脹明顯。此外，脾乃后天之本，若不足以補(bǔ)充滋養(yǎng)先天，亦可致脾腎俱虛而胎元不固。氣血充盛為養(yǎng)胎之要，現(xiàn)代之人，飲食基本無憂，營養(yǎng)結(jié)構(gòu)改善，應(yīng)無氣血兩虛之患，但因工作環(huán)境及減肥思想影響，亦不乏此。傅萍教授充分抓住復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的本質(zhì)，通過辨證分型論治。

2 孕前分期論治，強(qiáng)調(diào)預(yù)培其損

在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療方面，提出按孕前調(diào)理、試孕月及孕后安胎三步走，尤其重視“預(yù)培其損”的預(yù)防性治療措施，強(qiáng)調(diào)孕前男女精卵的培育。孕前調(diào)理在補(bǔ)腎養(yǎng)血、滋腎健脾、調(diào)養(yǎng)氣血的基礎(chǔ)上，結(jié)合癥狀佐以清熱、化瘀、利濕、化痰及疏肝解郁等法。腎虛者以熟地、枸杞子、當(dāng)歸、川芎、菟絲子、覆盆子、黨參、黃芪等加減，腎虛兼血熱則加生地、赤芍、女貞子等，兼血瘀則加丹參、雞血藤、虎杖、赤芍等，兼濕熱則加赤芍、蒲公英、敗醬草、紅藤等，兼痰濕則加橘皮、橘絡(luò)、焦山楂、石菖蒲等，兼肝郁則佐以柴胡、赤芍、香附、郁金等。脾腎兩虛者用熟地、枸杞子、當(dāng)歸、川芎、黨參、黃芪、菟絲子、覆盆子、炒白術(shù)、太子參、山藥等，氣血虛弱者用當(dāng)歸、川芎、赤白芍、黨參、太子參、生黃芪、炒白術(shù)等。在此基礎(chǔ)上又分經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)前期三期治療，經(jīng)期重在活血調(diào)經(jīng)；經(jīng)后期意在滋陰助陽，促發(fā)氤氳之侯；經(jīng)前期則予益腎養(yǎng)血、疏導(dǎo)調(diào)經(jīng)或益腎養(yǎng)血、健脾助孕。試孕月從月經(jīng)第5天起用藥，以益腎填精為主結(jié)合監(jiān)測卵泡，當(dāng)優(yōu)勢卵泡大于等于1.8cm時(shí)，查E2水平，若E2水平大于等于250pg/mL時(shí)，認(rèn)為系優(yōu)質(zhì)卵泡而安排同房。

3 孕后補(bǔ)腎為重，強(qiáng)調(diào)勿忘清熱

對于孕后用藥，傅教授更注重安胎，強(qiáng)調(diào)益腎養(yǎng)血，常以壽胎丸、泰山磐石散加減，用藥多以熟地、枸杞子、當(dāng)歸身、炒白芍、菟絲子、阿膠珠、桑寄生、苧麻根為主。其中阿膠珠礙胃，若胃脹氣則不用。苧麻根可清熱、止血、潤腸，若大便軟而不成形則棄之。此外，懷孕早期傅教授常用巴戟天等溫陽之藥促進(jìn)胞胎發(fā)育，同時(shí)強(qiáng)調(diào)治療未病。傅教授在對598例先兆流產(chǎn)證型分布的研究中觀察到，腎虛血熱型占50.4%［1］，認(rèn)為當(dāng)今諸多因素如飲食厚味、熬夜、焦慮等，證型已從單純腎虛型向腎虛血熱型轉(zhuǎn)化。安胎時(shí)需密切關(guān)注血熱證侯，防腎虛血熱耗竭陰血津精，致血不濡胎，喜加用生地、熟地、麥冬、玉竹、旱蓮草之屬滋養(yǎng)陰血、安固胎元。每用巴戟天溫陽促保胎發(fā)育的基礎(chǔ)上佐以旱蓮草、仙鶴草、烏賊骨或黃芩等慎防出血。倘若胃脘不適、大便稀溏則用白術(shù)、山藥、八月札、砂仁等健脾和胃，若妊娠嘔惡則加綠梅花、蘇葉、橘皮絡(luò)等和胃安胎，嘔惡甚不入湯藥者更可以上三味加減泡茶聞而啜之，若有腰酸、腹痛、陰道流血等癥則加杜仲、狗脊、烏賊骨、仙鶴草、藕節(jié)、艾葉等補(bǔ)腎止血安胎，兼有ABO血型不合則加茵陳蒿湯清熱利濕安胎，妊娠中晚期胎盤位置加升麻、桔梗以升提，妊娠春夢連連予黃連阿膠湯滋陰降火安神，妊娠尿感予玉米須、銀花藤等利尿通淋。

4 提倡中西結(jié)合，重在融會(huì)貫通

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因不明確且可能是多因素參與。一般公認(rèn)的病因包括胚胎因素如染色體異常，母體因素中全身性疾病如TORCH感染、黃體功能不足等內(nèi)分泌異常、封閉抗體低下等免疫功能異常，尚有子宮異常、創(chuàng)傷刺激、不良習(xí)慣及環(huán)境因素。治療上如孕前、孕后對封閉抗體低下的免疫治療，孕期結(jié)合HCG、E2、P的檢查結(jié)果，雌激素低下者喜用紫河車、蛤士蟆填精益血，孕酮低下者多用仙靈脾、巴戟天振奮陽氣。在中醫(yī)整體調(diào)理，增強(qiáng)自身體質(zhì)，孕后補(bǔ)腎安胎等治療的基礎(chǔ)上，使諸多婦女成功妊娠并生產(chǎn)，臨床驗(yàn)證對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療的成功率約為79.6%。

5 驗(yàn)案舉隅

何某，女，29歲，2009年8月24日初診。2004年至2009年6月難免流產(chǎn)5次，第1次2004年孕2月余（曾見心搏）難免流產(chǎn)清宮，2005年至2006年2次孕3月余（曾見心搏）難免流產(chǎn)清宮，2007年孕50余天（未及心搏）難免流產(chǎn)清宮，2009年6月孕40余天（未及心搏）難免流產(chǎn)清宮。月經(jīng)初潮13歲，平素月經(jīng)周期尚規(guī)則，6～7/28～32天，量中，有小血塊。伴痛經(jīng)，偶需服用止痛藥，lmp2009年7月24日。婚育史0-0-5-0。2009年9月檢查雙方染色體正常，TORCH檢查IgM均陰性，丈夫精液a級8.9%，a+b級35.6%，a+b+c級42.2%。平素腰酸、耳鳴、乏力、經(jīng)前乳脹，舌紅苔薄脈細(xì)滑。予養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，囑避孕3個(gè)月，測基礎(chǔ)體溫。藥用當(dāng)歸15g，川芎10g，雞血藤15g，虎杖15g，失笑散10g，益母草24g，桃仁10g，炮姜5g，焦山楂20g，川牛膝15g，香附15g。6劑。服藥后痛經(jīng)好轉(zhuǎn)，再以健脾益腎養(yǎng)血治療。藥用熟地12g，枸杞子12g，當(dāng)歸15g，川芎10g，雞血藤15g，虎杖15g，丹參15g，香附15g，菟絲子24g，覆盆子24g，紫石英24g，紫河車6g（吞），巴戟天12g，黨參15g，黃芪15g加減。丈夫平素腰酸，精液檢查欠佳，予五子衍宗丸6g、1日2次口服，知柏地黃丸8粒、1日2次口服。治療第1個(gè)月，BBT上升10天，第2個(gè)月起B(yǎng)BT上升12天，3個(gè)月后月經(jīng)30天一行，痛經(jīng)已無，腰酸、耳鳴、乏力、乳脹等諸癥均緩解，復(fù)查丈夫精液正常。予第4月起試孕，當(dāng)月得孕，孕后覺腰酸、乏力、口干、便干，舌紅苔薄脈細(xì)滑。藥用生地12g，熟地12g，枸杞子12g，當(dāng)歸身9g，炒白芍10g，菟絲子20g，麥冬10g，炒玉竹12g，狗脊12g，炒杜仲15g，阿膠珠10g，桑寄生15g，苧麻根20g，黃芩6g，太子參15g，黃芪15g等加減治療。另用達(dá)芙通片10mg，口服，每日2次，黃體酮20mg，肌注，每日1次治療至孕3月。后回訪足月妊娠，得子體健。2013年1月14日因“孕70天，腰酸1周”再次來診，要求保胎，繼予補(bǔ)腎安胎治療。

［1］傅萍，樓毅云，劉曉榮，等.598例先兆流產(chǎn)中醫(yī)證型分布規(guī)律研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28（3）：492-494.

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