孫鵬軍 張斌劍 賈 戊 陜西省商洛市中心醫(yī)院骨二科（商洛726000）

老年肱骨近端骨折在臨床上比較常見，筆者自2009年2月～2011年2月應用LCP解剖鎖釘鈦板內(nèi)固定結(jié)合人工骨粒植骨配合三期辨證中藥內(nèi)服治療50例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 本組50例，男30例，女20例；年齡60～80歲，平均71歲。左側(cè)21例，右側(cè)29例。致傷原因：車禍傷12例，重物砸傷5例，跌傷33例。均為閉合性骨折，無血管神經(jīng)損傷。按照AO［1］分型：A3～2型9例，B2～3型30例，B3～2型6例，B3～3型5例。按照Neer［型：兩部分骨折9 例，3 部分骨折36例，4部分骨折5例（圖1、3）。受傷到手術(shù)時5～12d，平均7d。隨訪8月～24月，平均12月。

治療方法 手術(shù)：選擇全麻氣管插管或臂叢阻滯麻醉，取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，沿三角肌、胸大肌之間分離進入，注意保護頭靜脈，劈裂少許三角肌前緣，將劈裂之少許三角肌前緣連同頭靜脈，胸大肌一同牽向內(nèi)側(cè)，三角肌大部牽向后側(cè)，輕微外展上臂，沿肩袖外鈍性分離三角肌下滑囊，清理骨折端血腫機化織，顯露骨折斷端及肱骨頭。內(nèi)外旋轉(zhuǎn)上臂，探查肱骨大小結(jié)節(jié)及肱二頭肌長頭腱的位置及骨折粉碎移位情況，切忌用電刀盲目剝離肩袖組織來顯露骨折斷端，如大小結(jié)節(jié)骨塊較小，且因肩袖牽拉移位明顯，則在移位骨塊的肩袖骨止點處貫穿預留絲線。直視下牽引撬撥復位骨折，恢復肱骨頭盂肱關(guān)節(jié)面的完整及肱骨頭后傾角，并用多枚克氏針臨時固定，肱骨頭下遺留的骨缺損處應用人工骨粒植骨充填，以防骨折再移位。選擇長度合適的肱骨近端解剖鎖定鈦板放置于骨干外側(cè)，應用配套器械，常規(guī)鉆孔固定，術(shù)中注意鈦板上緣勿超出肱骨頭最高點，前緣勿超越肱二頭肌長頭腱，肱骨頭內(nèi)螺絲長度應達軟骨面下5～10mm，避免肩峰撞擊及肱二頭肌長頭腱磨損發(fā)炎，固定螺釘時臨近骨折處先應用普通螺釘固定，再依次固定遠近端鎖定螺釘，遠離骨折處可選擇單側(cè)皮質(zhì)固定，以防骨折部應力集中，后期鈦板斷裂。如大小結(jié)節(jié)骨塊較小，且因肩袖牽拉移位明顯，經(jīng)鈦板包容壓覆固定后固定不夠牢固，則將移位骨塊的肩袖骨止點處貫穿預留絲線穿過鈦板邊緣的縫合孔打結(jié)加強固定。直視下檢查見骨折復位良好，植骨充分，內(nèi)固定牢固，被動活動肩關(guān)節(jié)無關(guān)節(jié)內(nèi)彈響及肩峰撞擊，術(shù)中行C臂下透視，見骨折復位良好，內(nèi)固定牢固，植骨充分后沖洗縫合傷口，三角肌下常規(guī)置橡皮管引流。

術(shù)后均配合外展架固定2周，術(shù)后引流管引流24～48h后酌情拔除，傷口12d拆線，應用抗生素3～5d，促進骨折愈合藥物2w，常規(guī)給予鈣劑、維生素D、阿侖磷酸鈉聯(lián)合治療。術(shù)后2周內(nèi)行腕、掌指、指間關(guān)節(jié)主動鍛煉，2～4 周內(nèi)去除外展架行肩關(guān)節(jié)主動鐘擺鍛煉，被動外展鍛煉，4周后可適度行肩關(guān)節(jié)主動外展爬墻鍛煉及環(huán)轉(zhuǎn)鍛煉。

辨證分期論治 除手術(shù)當天外均內(nèi)服中湯藥治療。傷后及術(shù)后2w 內(nèi)按早期辨證，早期治以活血化瘀、利水消腫。自擬方：當歸、腹皮、水紅花子、半夏、陳皮、茯苓各10g，澤蘭、薏仁各20g，沒藥、甘草各6g，1d1劑水煎服，早期服10～15d。若傷處紅腫灼熱加丹參、丹皮、生地、赤芍各10g，若高齡體質(zhì)差，倦怠乏力加黨參、黃芪、白術(shù)各15g；若素體脾胃虛寒則加蒼術(shù)、干姜、砂仁各6g；若術(shù)后體虛多汗加黃芪、浮麥、牡蠣各20g，五味子、麻黃根各10g，桔梗6g；術(shù)后傷口引流管引流量大，則加強補氣固攝、化瘀利水之力加黃芪50g，白術(shù)、浮麥各30g，五加皮、五味子各10g，桔梗6g；術(shù)后并發(fā)午后低熱加黃芪30g，丹皮、升麻、柴胡、五味子、蔓荊子各10g；術(shù)后腹脹痞滿，納谷不香加蒼術(shù)、干姜、砂仁、白術(shù)、焦三仙各10g。2w 后按中后期辨證，治以益氣化瘀、健脾養(yǎng)血、補腎接骨之法，自擬方：骨碎補、川斷、杜仲、?蟲、當歸、芍藥、熟地、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮各10g，生黃芪30g，甘草6g，1d1劑，水煎服，中后期服3～4W。如腰膝酸軟、倦怠神疲加仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、補骨脂各10g；如面色萎黃、乏力自汗加枸杞子、龍眼、五味子、雞血藤各10g；如骨質(zhì)疏松明顯，骨折愈合緩慢則加煅自然銅10g，鹿茸粉1.5g沖服，2次／d，如并發(fā)風寒濕痹阻則加羌活、桂枝、威靈仙各10g，細辛6g，雞血藤20g。

治療結(jié)果 本組患者45 例獲得隨訪，隨訪時間10～24月，平均18月。術(shù)后X 線片顯示：骨折復位固定良好，植骨充分，無圍手術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后3月骨折端均有骨痂生長，后期骨折均愈合良好，無內(nèi)固定螺釘松動，斷裂，骨折復位丟失及頭壞死情況。患者肩關(guān)節(jié)功能Neer［2］評分：優(yōu)30例，良11 例，可4 例，優(yōu)良率91.1%。

討 論 1 骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折手術(shù)及植骨治療的必要性 老年人肱骨近端骨折在臨床上比較常見，其主要治療目的是恢復肩關(guān)節(jié)的功能。為此移位骨折必需達到解剖復位，堅強固定，恢復各肌肉肌腱止點的正常張力，早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免骨不連及外傷性肩凝癥形成。手法復位、保守治療的石膏、夾板、外架、支具都難以達到骨折的解剖復位并使骨折獲得堅強固定、即刻穩(wěn)定，以滿足肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，后期骨折不愈合，畸形愈合，肩凝癥發(fā)生率較高。因此如患者全身情況允許，則應積極行手術(shù)治療。肱骨近端松質(zhì)骨豐富，老年患者多合并不同程度骨量減少，骨質(zhì)疏松，骨折后無論是內(nèi)收型還是外展型多出現(xiàn)前成角，后側(cè)多合并骨嵌插或粉碎塊，經(jīng)復位矯正成角后多合并后側(cè)骨缺損或后側(cè)粉碎塊游離缺乏支撐，術(shù)中如不進行植骨，容易發(fā)生復位困難和復位后再移位，因此必須在復位的基礎上進行植骨，以填充骨缺損和維持復位的穩(wěn)定，同時也能增加固定螺釘?shù)陌殉至?，人工骨粒有良好的骨誘導和填充橋接作用，有利于骨折愈合，可避免骨折部復位丟失，鈦板螺釘斷裂退出，以及肱骨頭壞死等情況。同時人工骨粒無排異反應，無傳染疾病風險，避免在髂骨部取骨造成損傷并延長手術(shù)時間。

2 術(shù)中復位植骨及顯露技巧 如骨折力線良好，嵌插型骨折無需牽引解除嵌插，直接在嵌插位完成固定恢復力線即可，如骨折合并肱骨頭脫位則應先整復脫位再處理骨折，無論是外展型還是內(nèi)收型都應將肩關(guān)節(jié)置于輕度外展位以放松三角肌，無需切斷三角肌鎖骨肩峰部即能獲得較好暴露，三角肌止點保持完整非常有利于后期肩關(guān)節(jié)外展功能恢復［3］。年齡60歲以上肱骨近端骨折術(shù)中植骨應作為常規(guī)，如無明顯骨缺損則可從骨折斷端處向近端頭內(nèi)填塞植骨，如有后側(cè)缺損則直接從缺損處填塞植骨，也可從釘?shù)老蝾^內(nèi)植骨再擰入固定螺釘，通過以上3種方式植骨后可明顯增加骨折處的穩(wěn)定性，增加固定強度，糾正骨質(zhì)疏松患者肱骨頭的“空殼現(xiàn)象”，增強固定螺釘?shù)陌殉至?，提高固定強度，也有利于骨折的愈合，明顯降低后期骨折不愈合，內(nèi)固定松動斷裂，肱骨頭壞死的發(fā)生率。

3 鎖定鈦板固定的優(yōu)點 鎖定鈦板的設計遵循了BO 原則，鎖定鈦板不與骨面完全接觸，從而避免了骨壓迫、保護了骨膜的血運，有利于骨折的愈合。螺釘與鈦板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)，可對骨折進行有效的支撐，任何方向的應力均不影響骨折的穩(wěn)定性，使術(shù)后早期的功能鍛煉成為可能。機械力學和生物力學以及定位分析表明鈦板系統(tǒng)最薄弱的部位不在釘板界面，而在于鈦板本身，只要復位良好、植骨充分，鈦板有足夠的強度以克服早期骨痂形成所承受的應力。骨折近端多枚鎖定螺釘在肱骨頭內(nèi)呈多角度發(fā)散分布，提供了良好的支撐及抗旋、抗拔伸作用，避免近遠期復位丟失，為早期功能鍛煉提供了理論依據(jù)。嚴重骨質(zhì)疏松應是骨折內(nèi)固定的禁忌，但鎖定鈦板釘板扣鎖機理及配合充分植骨可完全避免螺釘退出，做到堅強支撐固定，鈦板近端的彭大部分可完全包容大結(jié)節(jié)及外側(cè)壁的固定，近端的縫合孔可為復位時克氏針的臨時固定提供方便，也可完成對大小結(jié)節(jié)的加強固定，固定時鈦板無需預彎也可單側(cè)皮質(zhì)固定，明顯縮短手術(shù)時程。鎖定接骨板依靠釘板聯(lián)鎖及多枚螺釘?shù)慕嵌戎问构钦郢@得穩(wěn)定，屬于內(nèi)支架固定，并非傳統(tǒng)鈦板依靠螺釘對鈦板的擠壓使鈦板對骨產(chǎn)生摩察而獲得穩(wěn)定，因此其整體固定強度明顯高于傳統(tǒng)鈦板［4］，可滿足骨折早期功能鍛煉的要求，也可明顯降低遠期骨折不愈合，畸形愈合，螺釘退出、鈦板斷裂內(nèi)固定失效的發(fā)生率。

4 辨證分期論治 手術(shù)及原始創(chuàng)傷傷及氣血筋骨，致骨折、筋離、絡破，血溢脈外，留而為瘀。早期應重視活血化瘀、利水消腫。早期自擬方：當歸、腹皮、水紅花子、半夏、陳皮、茯苓各10g，澤蘭、薏仁各20g，沒藥、甘草各6g，其中當歸、澤蘭、沒藥活血化瘀，薏米、腹皮行氣消腫，半夏、陳皮、茯苓、甘草以顧護脾胃。2w 后按中后期辨證，此時瘀血漸消，氣血未復，脾腎雙虧。治以益氣化瘀、健脾養(yǎng)血、補腎接骨之法：骨碎補、川斷、杜仲、?蟲、當歸、芍藥、熟地、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮各10g，生黃芪30g，甘草6g，其中骨碎補、川斷、杜仲、?蟲、補腎接骨、化瘀通絡；熟地、當歸、白芍養(yǎng)血；人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮補氣健脾，并促進化瘀接骨藥發(fā)揮藥力。后期重視補益脾胃后天之本，腎主骨生髓，補腎重視補腎氣、腎陽，補脾氣以養(yǎng)腎氣，以助藥力，同時根據(jù)個體差異酌情辨證加減。

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