魏愛華，甘曉琴

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院手術(shù)室，重慶400042）

顱內(nèi)動脈瘤系腦動脈壁的局限性異常擴張，發(fā)生破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，而動脈瘤夾閉術(shù)是處理顱內(nèi)動脈瘤理想和最常用的方法［1］。2012年1月至2013年1月，我們對顱內(nèi)動脈瘤夾閉225例中5例術(shù)中發(fā)生動脈瘤夾閉破裂大出血，通過搶救和手術(shù)麻醉護理配合，術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)帶管回監(jiān)護病房?，F(xiàn)將手術(shù)護理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

5例顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂（IAR）中，男1例、女4例，年齡41～68歲、平均49歲。術(shù)前出現(xiàn)突發(fā)性劇烈頭痛、惡心嘔吐、神志改變等入院，入院后進行螺旋CTA和DSA檢查初步診斷為顱內(nèi)動脈瘤，安排擇期手術(shù)。5例IAR出血1000～3800mL（平均1500mL），經(jīng)過自體血液回收機回輸入體內(nèi)洗滌紅細胞250～718mL（平均450mL）。

2 手術(shù)方法

全麻行氣管插管成功后，患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)30°～40°，頭架固定。根據(jù)動脈瘤不同部位采用相應(yīng)的手術(shù)切口方式，在顯微鏡下打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，腦組織塌陷后分離暴露出載瘤動脈，分離動脈瘤頸試圖夾閉時，動脈瘤破裂出血，試圖臨時阻斷動脈近端及遠端無法實現(xiàn)，即由臺下徒手壓迫頸內(nèi)動脈，臺上盡快吸出血液找到出血點，給予小棉片壓迫臨時止血，另一組手術(shù)人員于頸部消毒鋪巾，切開并顯露頸內(nèi)動脈用狗頭夾臨時阻斷后，取出破口壓迫棉片，用動脈瘤夾夾閉破口，取出頸部頸內(nèi)動脈狗頭夾，動脈瘤破口未再出血，放置止血紗布，腦組織充分減壓，徹底止血，安放引流管于側(cè)腦室并固定。去除骨瓣減壓，逐層縫合腦膜、皮下、皮膚，覆蓋敷料包扎、固定。術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)帶管送回監(jiān)護病房。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前訪視患者，向患者及家屬做好心理護理，介紹術(shù)前注意事項，消除患者及家屬的恐懼心理，避免因情緒緊張所致的術(shù)前動脈瘤破裂出血病情加重，并向患者及家屬講解及時手術(shù)的重要性，使其了解手術(shù)的目的及意義，幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心，爭取最佳的手術(shù)時間。術(shù)日仔細核對患者并與病房護士交接，接患者入手術(shù)間，途中注意患者的情緒及約束帶固定好患者。外周18#直型留置針建立于下肢靜脈，配合麻醉醫(yī)生進行術(shù)前麻醉誘導(dǎo)，推藥速度不宜過快，以免導(dǎo)致誘導(dǎo)時患者發(fā)生嗆咳躁動，減少對患者的刺激，以維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定?；颊呔窬o張、氣管插管及疼痛的刺激會引起血壓升高，致顱內(nèi)壓波動，易誘發(fā)動脈瘤破裂［2］。為減輕疼痛對患者的刺激，導(dǎo)尿、動脈、深靜脈穿刺等有創(chuàng)操作均在全麻誘導(dǎo)后進行。

控制手術(shù)間工作人員的出入，以防止手術(shù)過程中手術(shù)間人員走動時觸碰到顯微鏡電源線，影響手術(shù)操作而導(dǎo)致動脈瘤破裂大出血的夾閉。手術(shù)間溫度保持在22℃～24℃，濕度50%～60%。準(zhǔn)備常規(guī)開顱器械、自動顱內(nèi)牽開器、電鉆、專用動脈瘤顯微器械、包括各種型號的臨時動脈瘤阻斷夾、動脈瘤夾，頭架及消毒頭架顱骨釘，自體血液回收機，要檢查耗材是否齊全。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需求準(zhǔn)備好顯微鏡、電刀，調(diào)試好并處于備用狀態(tài)。

3.2 術(shù)中配合

巡回護士配合。①手術(shù)體位。術(shù)前再次查閱病歷及影像圖片，在麻醉實施前，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護士務(wù)必共同確認患者身份信息、手術(shù)部位與手術(shù)方式、有無合血等。手術(shù)床鋪上防壓瘡墊，保持床單平整、干燥，避免因手術(shù)時間過長導(dǎo)致患者的壓傷；擺放體位前，手術(shù)床頭端宜抬高15°～30°，一般不超過45°，以防有氣栓的危險。②生命體征。特別注意血壓的波動，手術(shù)開始后需將血壓降到正常偏低，最宜100～80/70～50mmHg，在術(shù)中游離動脈瘤阻斷瘤循環(huán)和夾閉瘤體時，做到精確的血壓控制，可減少術(shù)中出血，瘤體破裂不能順利夾閉動脈瘤。動脈瘤夾閉后，血壓應(yīng)回升至原有水平［3］。③顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中夾閉破裂大出血時，巡回護士應(yīng)迅速采取緊急措施，連接兩套吸引器吸出血液，保證術(shù)野的清晰，因IAR最危險的因素往往不是出血量，而是大量的血液導(dǎo)致術(shù)野不清［4］。迅速安裝自體血回輸裝置，回收自體血進行過濾、清洗、回輸，抗凝劑使用應(yīng)根據(jù)出血量的多少進行預(yù)充與調(diào)節(jié)，以免導(dǎo)致血液凝固而影響自體血回輸。加速輸血輸液，同時臺下可徒手將患側(cè)頸總動脈抵壓在第6頸椎橫突上，協(xié)助另一組手術(shù)醫(yī)生于頸部消毒鋪巾，臨時阻斷頸內(nèi)動脈并記錄阻斷時間，快速、準(zhǔn)確夾閉動脈瘤破口，阻斷載瘤動脈后護士需配合麻醉醫(yī)生將血壓及時回升至正常范圍，以改善腦側(cè)支循環(huán)對抗危險供血區(qū)的腦缺血。降低手術(shù)間溫度至18℃～20℃，在進行深低溫實施時，發(fā)現(xiàn)亞低溫28℃～33℃對顱腦損傷的神經(jīng)元具有保護作用，且沒有深低溫帶來的各種不良反應(yīng)［5］。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，手術(shù)過程中監(jiān)督術(shù)者的無菌操作，術(shù)前30min使用抗生素及出血量超過1500mL根據(jù)醫(yī)囑再追加抗生素的使用。嚴防手術(shù)部位的感染。④手術(shù)完畢。將患者移至手術(shù)推車抬高頭端15°～30°，以利靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。同時麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護士共同確認手術(shù)方式、術(shù)中用藥與輸血情況，理順各種管道，安全將患者送回病房并交接。

器械護士配合。①準(zhǔn)確把握傳遞器械的時機，術(shù)前查閱病歷、影像圖片，了解動脈瘤位置大小、形態(tài)特征及相關(guān)的解剖知識。提前洗手整理用物，并檢查術(shù)中用物是否齊備完好。開顱后根據(jù)手術(shù)進展正確傳遞器械，修剪各型小棉片，隨時準(zhǔn)備臨時阻斷動脈瘤夾，以防術(shù)中動脈瘤破裂出血。術(shù)中保證吸引器通暢，雙極電凝鑷保持清潔，及時去除焦痂。與巡回護士認真仔細清點腦棉片、縫針以及臨時阻斷夾的個數(shù)。②顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中夾閉破裂大出血時，洗手護士應(yīng)沉著冷靜、敏捷的反應(yīng)能力，配合手術(shù)醫(yī)生使用二套吸引器吸血，配合臺下連接自體血回收管道裝置。臺上盡快找到出血點，予小棉片壓迫臨時止血，認真區(qū)分臨時阻斷夾和動脈瘤夾，以免混亂，做到心中有數(shù)和默契配合。同時做好臨時阻斷頸部頸內(nèi)動脈的洗手配合工作。夾閉動脈瘤破口后，準(zhǔn)備用30mg罌粟堿明膠海綿顆粒敷貼于載瘤動脈周圍，以防血管痙攣，速即紗、雙極電凝徹底止血。最后清點腦棉片、縫針、阻斷夾，關(guān)閉腦組織。③術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保持手術(shù)臺上整齊、干燥， 術(shù)中監(jiān)督術(shù)者的無菌操作， 防止手術(shù)部位的感染。

4 體 會

顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中夾閉破裂出血病死率高，手術(shù)難度大，手術(shù)配合至關(guān)重要。手術(shù)的配合要熟悉整個手術(shù)配合全過程及手術(shù)醫(yī)生的喜好，熟悉各種儀器設(shè)備的使用方法和嫻熟的操作技術(shù)，及時、主動、無誤地配合手術(shù)，保障手術(shù)順利進行，盡力縮短手術(shù)時間。手術(shù)結(jié)束后，盡力給患者遮蓋好，保護患者自尊。

［1］Henry.H.S.Schmidek.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.王任真，主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：10.

［2］劉克芳，沈珍萍，劉娟，等.經(jīng)翼點入路顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤顯微夾閉術(shù)的手術(shù)配合［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（10）：957-959.

［3］李恒林，王大柱.神經(jīng)外科麻醉實踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：262-268.

［4］謝家斌，鄭佳坤，林小聰，等.顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂的原因及應(yīng)急處理措施［J］.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，21（1）：39-41.

［5］胡學(xué)華，涂慧慧.亞低溫下顱內(nèi)巨大動脈瘤夾閉術(shù)1例的手術(shù)配合體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（6）：757.