袁偉升，陳建鋒，劉 鵬，郭大偉，王 鵬，陸小亮

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。但各種原因?qū)е履懩冶谘装Y，充血水腫，膽囊壁增厚，Calot三角解剖關(guān)系不清，給手術(shù)操作帶來一定的困難。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，使這部分患者行LC由原來的禁忌證或相對禁忌證[1]，逐漸變?yōu)槌Ｒ?guī)手術(shù)。筆者所在醫(yī)院2001-07～2010-12共實(shí)施四孔法LC逆行膽囊切除38例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例。男23例，女15例；年齡23～68歲，平均46.7歲。慢性結(jié)石性膽囊炎9例，急性結(jié)石性膽囊炎20例，急性膽囊炎6例，慢性膽囊炎3例。其中合并肝硬化4例。

1.2 手術(shù)方法 均采用全身麻醉，頭部抬高約30°，身體左側(cè)傾斜20°，常規(guī)四孔法，臍上、右肋緣下腋前線和鎖骨中線及劍突下四處留置鞘管，二氧化碳?xì)飧?，壓力維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。進(jìn)腹腔鏡腹腔探查，有粘連者先進(jìn)行粘連分離，膽囊張力大或膽囊壁厚不易抓起，可先予以膽囊穿刺減壓，常規(guī)對Calot三角進(jìn)行探查，對不能暴露三管關(guān)系者，采用逆行膽囊切除術(shù)，遵循三管一壺腹（肝總管、膽囊管、膽總管、膽囊壺腹）的手術(shù)原則，先從膽囊底部開始，逐步分離膽囊床，沿膽囊壺腹分離Calot三角，用鈦夾夾閉膽囊動脈，確認(rèn)膽囊管及其膽總管匯入處，用鈦夾夾閉膽囊管，離斷膽囊管，膽囊床徹底止血，膽囊經(jīng)劍突下孔取出，網(wǎng)膜孔處留置腹腔引流管。如果Calot三角確實(shí)顯露不清，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié) 果

33例患者成功完成了逆行LC，其中5例因Calot三角粘連致密，解剖關(guān)系不清，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間45～180 min，平均65 min；術(shù)后住院4～13 d，平均6.5 d。其中2例患者劍突下Trocar處皮下軟組織感染，經(jīng)局部換藥痊愈。術(shù)后均未出現(xiàn)膽管損傷、膽漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后B超檢查示膽管無狹窄、腹腔無膿腫等并發(fā)癥，所有患者均痊愈出院。

3 討 論

LC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為膽囊切除的首選方法。但各種原因?qū)е履懩冶谘装Y，充血水腫，膽囊壁增厚，Calot三角解剖關(guān)系不清，曾經(jīng)這部分患者是行LC是禁忌證或相對禁忌證，隨著手術(shù)水平與手術(shù)器械的不斷提高，現(xiàn)在這部分患者行LC也是安全可行的。術(shù)前應(yīng)該根據(jù)患者病史、癥狀、體征、B超、CT來確定是否LC，特別是B超、CT所見膽囊壁厚度、膽囊大小、膽囊張力及Calot三角解剖顯示地清晰度，判斷手術(shù)難易程度。

手術(shù)的關(guān)鍵在于如何充分顯露膽囊三角，當(dāng)膽囊張力大，鉗夾困難，無法顯露Calot三角時(shí)，可行膽囊穿刺減壓，使膽囊壁松弛利于抓持，用無損傷抓鉗抓持膽囊進(jìn)行牽引，應(yīng)避免反復(fù)抓持，以免滲血較多，術(shù)野不清，如仍不能清楚顯露Calot三角解剖關(guān)系，可行逆行膽囊切除。沿膽囊底游離膽囊，需要精細(xì)分離，可用電鉤結(jié)合超聲刀分離，對于膽囊床出血可先用電凝幫止血，再用紗布壓迫止血15 min左右，如果出血仍不能得到有效控制，則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，不宜反復(fù)燒爍，以免引起誤傷。本組4例伴有肝硬化的患者，膽囊床出血較多，有1例因出血不能得到控制，而中轉(zhuǎn)開腹。沿膽囊壺腹分離膽囊三角，先游離出膽囊動脈，可用超聲刀直接夾閉，也可用鈦夾夾閉，找到膽囊壺腹、膽囊管與膽總管交界處，不宜向膽總管方向過多解剖以免損傷膽管，不要盲目要求明確二管一壺腹解剖關(guān)系[2]。對于以下情況應(yīng)及時(shí)、果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)：難以控制的出血；發(fā)現(xiàn)或可疑膽管損傷；Calot三角解剖關(guān)系不清無法分離，特別是剛開展LC初期，對術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹應(yīng)果斷、及時(shí)，勿以單純追求LC成功率而忽視手術(shù)安全性。本組患者中有5例因Calot三角粘連嚴(yán)重?zé)o法分離，而及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，開腹手術(shù)分離粘連仍相當(dāng)困難，如繼續(xù)行LC風(fēng)險(xiǎn)肯定不小。本組患者術(shù)后無膽道損傷及膽漏的發(fā)生。

總之，隨著LC技術(shù)日趨成熟，手術(shù)成功率較前明顯提高，對于膽囊炎癥重、手術(shù)難度大的患者，術(shù)前要掌握患者的詳細(xì)情況，術(shù)中操作要輕柔，細(xì)心辨認(rèn)，尤其Calot三角處的解剖要格外注意，盡最大可能減少手術(shù)并發(fā)癥，提高LC手術(shù)成功率。

[1]劉進(jìn)軍．腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎73例體會[J].肝膽胰外科雜志，2009，21(4)：308-309．

[2]陳訓(xùn)如.如何安全地完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中華肝膽外科雜志，2004，10(11)：785.