張輝鋒，楊旭明，董平栓，汪硯雨，王紅雷

高血壓(hypertension，HTN)是國內(nèi)外最常見的心血管疾病。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示高血壓患病率呈日益增高趨勢，目前全國18 歲及以上居民高血壓患病率超過20%，估測全國高血壓患病者已超過2億。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)規(guī)范降壓治療的患者中仍有約10%的患者血壓不能達(dá)標(biāo)。其中頑固性高血壓是指在應(yīng)用改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)至少3種足量抗高血壓藥物后，仍不能將血壓控制至治療目標(biāo)水平的[1-3]。不能達(dá)到目標(biāo)血壓會(huì)加速靶器官損害，增加主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。臨床上一直在尋找新的治療手段，希望能夠有效控制頑固性高血壓。

2010年12月，Lancet 雜志發(fā)表了射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療頑固性高血壓的臨床試驗(yàn)[4]。這些患者使用的降壓藥物的平均個(gè)數(shù)為5.3，平均收縮壓為178 mmHg，平均舒張壓為98 mmHg。兩組分別有49例與51例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。隨訪1個(gè)月時(shí)，對(duì)照組血壓無變化，而射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療組收縮壓/舒張壓平均降低20/7 mmHg。隨著隨訪時(shí)間的延長，治療組血壓進(jìn)一步顯著下降。該臨床試驗(yàn)證實(shí)了使用射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療頑固性高血壓的安全性和有效性[5]，基于上述報(bào)道作者對(duì)1例頑固性高血壓患者實(shí)施了經(jīng)皮射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療，初步觀察了該技術(shù)對(duì)頑固性高血壓的療效和安全性。

1 病例資料

1.1一般資料某男，44歲，因發(fā)現(xiàn)血壓高伴頭痛15 a，加重2 d于2013年2月16日入院?；颊吒哐獕翰∈?5 a，病程中最高血壓達(dá)210/140 mmHg，長期服用多種降壓藥(硝苯地平緩釋片 20 mg、比索洛爾5 mg、纈沙坦80 mg、氫氯噻嗪12.5 mg，均每日1次)控制血壓，血壓波動(dòng)于170～240/100～140 mmHg之間。入院體檢：血壓180/100 mmHg，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率70次/min，律齊，第1心音增強(qiáng)，胸骨左緣可聞及SMⅡ/Ⅵ雜音，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無凹陷性水腫。入院診斷：高血壓病3級(jí)、很高危、頑固性高血壓、高血壓性心臟病、心功能Ⅱ(NYHA分級(jí))。相關(guān)檢查：血皮質(zhì)醇、醛固酮、血管緊張素檢查尿VMA檢測，腎臟、腎血管影像學(xué)檢查排除繼發(fā)性高血壓。經(jīng)優(yōu)化降壓藥物應(yīng)用(苯磺酸氨氯地平 5 mg、比索洛爾5 mg、纈沙坦80 mg、氫氯噻嗪25 mg、螺內(nèi)酯20 mg，均每日1次)。2013年2月18～19日24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測示有效檢測39次，血壓波動(dòng)于128～182/75～141 mmHg，平均值161/119 mmHg，患者仍有頭痛癥狀。結(jié)合病史檢查、優(yōu)化降壓藥物治療后血壓情況，考慮原發(fā)性、頑固性高血壓診斷明確。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 藥物治療血壓控制不滿意，醫(yī)患溝通告知射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療頑固性高血壓的方法，患者充分知情同意并簽署手術(shù)同意書，于2013年2月21日手術(shù)。

1.2.2術(shù)中操作 常規(guī)消毒、行右股動(dòng)脈穿刺成功后，置入6 F動(dòng)脈鞘，先用6 FJR4.0造影導(dǎo)管行雙腎動(dòng)脈造影，見雙腎動(dòng)脈直徑均在5 mm以上，內(nèi)膜光滑，起源、行走正常，腎動(dòng)脈主干長度均在4 cm以上。選用兒童用5 F中彎溫控大頭導(dǎo)管先送入右側(cè)腎動(dòng)脈主干內(nèi)，在鉛標(biāo)記尺的指示下將大頭導(dǎo)管送至腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端分叉處以近1 cm處，定位在截面6點(diǎn)鐘位置，大頭頭端與血管壁貼緊，開始消融。功率為12 W，溫度為46～55℃，消融時(shí)間2 min，放電過程中阻抗在170～210 Ω。射頻消融過程中患者出現(xiàn)劇烈腹痛，在皮下注射鹽酸嗎啡5 mg基礎(chǔ)上，靜脈應(yīng)用芬太尼0.1 mg鎮(zhèn)痛。第1個(gè)靶點(diǎn)消融完成后，后撤導(dǎo)管1 cm，旋轉(zhuǎn)90°對(duì)截面9點(diǎn)鐘位置完成消融，并繼續(xù)上述手術(shù)步驟，依次后退對(duì)12、3、6點(diǎn)鐘共3個(gè)位置完成消融。之后對(duì)左腎動(dòng)脈重復(fù)上述手術(shù)步驟，完成對(duì)左腎動(dòng)脈射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療。手術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，1次/5 min，檢查無創(chuàng)血壓。手術(shù)過程順利，完成右腎動(dòng)脈手術(shù)后，患者血壓由術(shù)前180/120 mmHg下降至160/100 mmHg，完成雙側(cè)腎動(dòng)脈手術(shù)后患者血壓下降至160/80 mmHg。術(shù)后重復(fù)造影，見腎動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，未見夾層及狹窄。

1.2.3術(shù)后處理 繼續(xù)給予氨氯地平5 mg、比索洛爾5 mg、纈沙坦 80 mg、氫氯噻嗪25 mg、螺內(nèi)酯20 mg，均每日1次控制血壓。加用阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每日1次雙聯(lián)抗血小板治療。觀察患者血壓、脈搏，逐步調(diào)整降壓藥物。于2013年2月26日復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測示有效檢測28次，血壓波動(dòng)于120～162/70～100 mmHg，平均值142/99 mmHg。

2 結(jié)果

對(duì)患者2013年3月8日進(jìn)行電話隨訪，患者目前服用氨氯地平 5 mg，比索洛爾5 mg、纈沙坦 80 mg、3種藥物每日1次控制血壓，同時(shí)阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每日1次雙聯(lián)抗血小板治療，血壓波動(dòng)在120～150/70～80 mmHg之間。 通過隨訪發(fā)現(xiàn)患者血壓有一定程度的下降，而且可喜的是患者用藥種類較術(shù)前減少了3種。建議繼續(xù)氨氯地平5 mg、比索洛爾5 mg，每日1次抗高血壓藥物應(yīng)用，聯(lián)用阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每日1次雙聯(lián)抗血小板治療，觀察血壓，暫停用纈沙坦。

于2013年4月3日再次對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，患者氨氯地平 5 mg、比索洛爾5 mg，每日1次抗高血壓藥物應(yīng)用，聯(lián)用阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每日1次雙聯(lián)抗血小板治療，血壓波動(dòng)在120～140/70～80 mmHg之間，無頭痛、頭暈再發(fā)作。

術(shù)中使用的溫控大頭為兒童型號(hào)，直徑5 F，而腎動(dòng)脈直徑在4～6 mm之間。為保證手術(shù)效果需在腎動(dòng)脈血管壁上環(huán)形消融，此時(shí)溫控大頭進(jìn)入腎動(dòng)脈，在內(nèi)旋轉(zhuǎn)定位上有一定困難。但如果該技術(shù)能證實(shí)有明確的降壓療效，開發(fā)專用的消融探頭將使操作難度下降。消融過程中由于患者會(huì)出現(xiàn)廣泛的腹部牽涉痛，消融前給予鹽酸嗎啡5 mg皮下注射、枸櫞酸芬太尼0.1 mg靜脈注射可幫助患者耐受手術(shù)。

3 討論

腎臟交感神經(jīng)過度激活是高血壓發(fā)生和維持的關(guān)鍵因素[6，7]，腎交感活性增強(qiáng)在頑固性高血壓發(fā)病機(jī)制中有重要作用。腎臟交感神經(jīng)的生理作用有[8-11]：調(diào)控腎循環(huán)和腎小球血流動(dòng)力學(xué)，腎交感神經(jīng)受刺激后可導(dǎo)致腎血流減少，入、出球小動(dòng)脈收縮；調(diào)控腎小管對(duì)溶質(zhì)與水的轉(zhuǎn)運(yùn)，腎交感神經(jīng)受刺激后可致腎小管對(duì)水鈉的重吸收增加；調(diào)控腎素的釋放，腎交感神經(jīng)興奮可促進(jìn)腎素的分泌。

因此，抑制交感神經(jīng)的過度激活被認(rèn)為是治療頑固性高血壓及其相關(guān)并發(fā)癥的一個(gè)重要靶點(diǎn)。交感神經(jīng)切除術(shù)不僅能使血壓降低，而且可以提高腎血流量，促進(jìn)鈉水排泄，使腎素、血管緊張素II和醛固酮的分泌減少，有效削弱了腎交感神經(jīng)對(duì)血壓的影響[12-14]。上世紀(jì)5、60年代，在臨床上沒有有效降壓藥的情況下，外科醫(yī)師嘗試切除內(nèi)臟交感神經(jīng)治療嚴(yán)重高血壓。雖然降壓非常有效，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)致死、致殘率均較高，并伴有嚴(yán)重的長期并發(fā)癥，如嚴(yán)重的體位性低血壓以及腸道、膀胱、勃起等功能障礙[15]。隨著有效降壓藥的相繼問世，該治療方法逐漸被淘汰。由于經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融器械的發(fā)展，對(duì)內(nèi)臟交感神經(jīng)進(jìn)行微創(chuàng)選擇性射頻消融在技術(shù)上已能實(shí)現(xiàn)。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)治療頑固性高血壓的研究和應(yīng)用應(yīng)運(yùn)而生。通過插入腎動(dòng)脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，透過腎動(dòng)脈的內(nèi)、中膜選擇性毀壞外膜的腎交感神經(jīng)纖維，從而切斷雙側(cè)腎交感神經(jīng)支配，而不影響腹腔內(nèi)其他臟器、下肢等神經(jīng)支配，療效顯著，不良事件發(fā)生率低。

經(jīng)導(dǎo)管去腎臟交感神經(jīng)術(shù)具有較好的安全性，據(jù)報(bào)道僅3%的患者發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管操作相關(guān)并發(fā)癥，包括：股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、血腫和腎動(dòng)脈夾層，前者用體外壓迫的辦法解決，后者置入支架，均無后遺癥。射頻能量傳遞中主要不良反應(yīng)為術(shù)中、術(shù)后短暫的明顯腹部疼痛，系射頻能量損傷腎動(dòng)脈外膜所致，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑如嗎啡、芬太尼、咪達(dá)唑侖等可緩解。小部分患者射頻過程中有一過性的心動(dòng)過緩伴血壓下降，可能系疼痛誘發(fā)的迷走神經(jīng)反射，需要靜脈推注阿托品治療。1 a隨訪中，未發(fā)現(xiàn)與該手術(shù)后相關(guān)的腎動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈夾層。該手術(shù)不影響生理性心肺功能，不損傷機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力。

理論上該技術(shù)不僅可用于難治性高血壓人群，也可用于其他交感神經(jīng)過度激活的疾病，如可以應(yīng)用到慢性腎病、左心室肥厚，包括收縮期和舒張期慢性心力衰竭；從而降低心血管事件發(fā)生率，減低這些伴有交感神經(jīng)亢進(jìn)疾病的高死亡率。能否向眾多早期輕度高血壓人群推廣該治療尚需具有更長期隨訪的大規(guī)模研究來進(jìn)一步評(píng)估這種新的介入方式，但目前的結(jié)論令人鼓舞。

參考文獻(xiàn)：

[1]Moser M, Setaro JF.Clinical practice resistant or difficult-to control hypertension[J].N Engl J Med,2006,355(4):385-392.

[2]Calhoun DA,Jones D,Textor S,et al.Resistant hypertension:diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research[J].Circul,2008, 117(25):510-526.

[3]Sarafidis PA,Bakris GL.Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(220):1749-1757.

[4]Esler MD,Krum H.Renal sympathetic denervation in patients with treatment resistant hypertension(The Symplicity HTN-2 Trial):a randomised controlled trial[J].Lancet, 2010, 376(9756):1903-1909.

[5]Krum H,Schlaich M,Whitbourn R,et al.Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension:a multicentre safety and proof-of-principle cohort study[J].Lancet,2009,373(9671):1275-1281.

[6]Smith PA,Graham LN,Mackintosh AF,et al.Relationship between central sympathetic activity and stages of human hypertension[J].Am J Hypertens,2004,17(3):217-222.

[7]Benjelloun H,Aboudrar S,Jroundi I,et al.Sympathetic response in primary hypertension[J].Ann Cardiol Angeiol,2009,58(3):139-143.

[8]DiBona GF. Neural control of the kidney: past, present, and future[J]. Hypertension,2003,41:621-624.

[9]Kopp UC, Cicha MZ, Smith LA. et al. Renal sympathetic nerve activity modulates afferent renal nerve activity by PGE2-dependent activation of alpha1-and alpha2-adrenoceptors on renal sensory nerve fibers[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2007,293:1561-1572.

[10]Stella A. Zanchetti A. Functional role of renal afferents[J]. Physiol Rev, 1991,71: 659-682.

[11]Esler M. The sympathetic system and hypertension[J]. Am J Hypertens, 2000,13:99-105.

[12]Katholi RE, Rocha-Singh K J. The role of renal sympathetic nerves in hypertension: has percutaneous renal denervation refocused attention on their clinical significance?[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2009,52:243-248.

[13]Liard JF. Renal denervation delays blood pressure increase in the spontaneously hypertensive rat[J]. Experientia,1977,33:339-340.

[14]Hamar P. The combination of ACE inhibition plus sympathetic denervation is superior to ACE inhibitor monotherapy in the rat renal ablation model[J]. Nephron Exp Nephrol,2007,105:124-136.

[15]Smithwick RH,Thompson JE. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1 266 cases[J].JAMA，1953，152: 1501-1504.