許 方，李 偉，張繼超

1 案例資料

案例1：某男，51歲。與他人發(fā)生糾紛時(shí)從樓梯上摔倒致頭面部受傷，傷后在診所就醫(yī)，未行特殊處置。3周后感左側(cè)肢體乏力，到醫(yī)院就診見(jiàn)右側(cè)顳頂部硬膜下積液，保守治療2周后，肢體乏力無(wú)明顯改善，頭痛明顯加重，行CT及MRI檢查見(jiàn)右側(cè)顳頂部硬膜下呈新月形硬膜下血腫，血腫內(nèi)呈混雜密度，大腦中線(xiàn)向左側(cè)偏斜。用多田氏公式計(jì)算其積液量約50 mL，行去骨瓣減壓+血腫清除。臨床法醫(yī)學(xué)檢查見(jiàn)左側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力尚可，根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第44條，評(píng)為重傷。

案例2：某男，57歲。因道路交通事故致頭面部受傷，傷后伴有短暫意識(shí)障礙，在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院行脫水、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。治療2 d后因頭痛行CT檢查見(jiàn)右側(cè)額顳部有硬膜下積液形成，進(jìn)行保守治療，住院1個(gè)月后仍無(wú)好轉(zhuǎn)跡象，并出現(xiàn)煩躁表現(xiàn)，遂轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。積液中有混雜密度影CT值為15 Hu，CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)包膜及分隔強(qiáng)化，周邊無(wú)水腫。診斷為硬膜下血腫，行鉆孔引流術(shù)治療。臨床法醫(yī)學(xué)檢查見(jiàn)傷者清醒，記憶力減退，簡(jiǎn)單計(jì)算速度慢，智力測(cè)驗(yàn)為邊緣智能。根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》的有關(guān)規(guī)定，評(píng)為十級(jí)傷殘。

2 討論

2.1硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的機(jī)制及診斷自Yamada[1]報(bào)道了3例硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的案例以后，有關(guān)外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)變成慢性硬膜下血腫的報(bào)道不斷增多[2,3]，其轉(zhuǎn)變的機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前有以下幾種觀(guān)點(diǎn)：①慢性硬膜下血腫來(lái)源于硬膜下積液[4]。由于長(zhǎng)期硬膜下積液形成包膜并且積液逐漸增多，導(dǎo)致橋靜脈斷裂或包膜壁出血，并且積液中纖維蛋白溶解亢進(jìn)，出現(xiàn)凝血功能障礙，導(dǎo)致出血而形成慢性硬膜下血腫。②硬膜下積液的性狀改變，如蛋白質(zhì)含量高或混有血液成分，刺激硬膜下積液的周?chē)M織形成纖維包膜，包膜毛細(xì)血管不斷滲出，進(jìn)而變?yōu)槁杂材は卵[。易導(dǎo)致外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[[5]。文獻(xiàn)報(bào)道血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及滲透因子可能在血腫增大方面起作用[6]。有學(xué)者[7]認(rèn)為血腫中凝血機(jī)制被抑制，第Ⅴ和Ⅷ因子低下導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。③再次頭外傷導(dǎo)致積液內(nèi)出血，進(jìn)一步發(fā)展為慢性硬膜下血腫[3]。文獻(xiàn)報(bào)道[8]硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は路e液多見(jiàn)于老年人，其原因是老年患者多有腦組織萎縮，致使硬腦膜下的間隙較大，為硬膜下積液的擴(kuò)大和慢性硬膜下血腫的發(fā)生留下了空間準(zhǔn)備，隨著硬膜下積液的不斷增多，橋靜脈隨之拉長(zhǎng)導(dǎo)致其破裂出血，而萎縮的腦組織又不能對(duì)橋靜脈的出血進(jìn)行壓迫止血，從而造成血腫逐漸擴(kuò)大形成慢性硬膜下血腫。對(duì)于硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は路e液的診斷，一般需通過(guò)影像學(xué)確診，CT掃描可見(jiàn)積液區(qū)逐漸出現(xiàn)混雜密度或呈點(diǎn)片狀高密度影。MRI顯示慢性硬膜下血腫早期在T1、T2加權(quán)像上均為高信號(hào)，后期在T1像為高于腦脊液的低信號(hào)，T2像為高信號(hào)。

2.2法醫(yī)學(xué)鑒定分析硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は路e液的法醫(yī)學(xué)鑒定主要包括損傷程度鑒定和傷殘等級(jí)鑒定。由于在現(xiàn)行的損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)中缺乏相關(guān)的條款，容易引發(fā)爭(zhēng)議。再者，鑒定時(shí)還需考慮硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[與損傷之間的因果關(guān)系，本例外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[，位于幕上，且血腫量達(dá)50 mL，出現(xiàn)腦受壓的癥狀和體征，傷后影像檢查未見(jiàn)明顯腦萎縮改變，參照相關(guān)文獻(xiàn)[9,10]，結(jié)合傷后的臨床表現(xiàn)、影像檢查，宜評(píng)為重傷。

傷殘等級(jí)鑒定主要依據(jù)臨床治療的結(jié)果，結(jié)合傷后的臨床表現(xiàn)和治療的結(jié)果，一般不難進(jìn)行。本例硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[治療后遺留有邊緣智能的表現(xiàn)，致使傷者的日?；顒?dòng)能力部分受限，因此評(píng)為十級(jí)傷殘為宜。

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