王端勛，朱 光，閆小磊

脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折在臨床上較常見，如果治療不當(dāng)，容易出現(xiàn)脛骨骨折不愈合或延遲愈合，影響患肢功能的恢復(fù)。我院自2003～2011年，對72例脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折分別采用透視下閉合整復(fù)多功能外固定架治療和切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定治療?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組72例病人中，男46例，女26例。其中脛腓骨開放性粉碎性骨折16例，閉合性的骨折56例。將病人按治療方法不同分為A和B兩組，A組共39例，均采用透視下閉合整復(fù)復(fù)合外固定架治療，并對部分骨缺損病人局部植松質(zhì)骨或給予簡單的螺絲釘?shù)葍?nèi)固定治療；B組共33例，均給予切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定治療，對于部分骨缺損的病人局部植松質(zhì)骨進(jìn)行治療。

1.2治療方法A組患者在連續(xù)硬膜外或全身麻醉下施行手術(shù)。對于開放性骨折，首先給予徹底清創(chuàng)，對于污染重不適合1期植骨者，采取2期處理。在C型臂透視下閉合整復(fù)脛骨骨折，根據(jù)外固定架的長度，分別在跟骨和脛骨上選擇進(jìn)針點(diǎn)，將4.5的骨圓針，脛骨自外而內(nèi)，從腓骨前緣垂直在冠狀位上鉆入脛骨干內(nèi)，調(diào)整內(nèi)外側(cè)外露骨圓針長度；跟骨自內(nèi)而外，在冠狀位上鉆入骨圓針，且進(jìn)針點(diǎn)盡量靠近跟骨的前半部分，以達(dá)到接近踝關(guān)節(jié)中心的縱行力線上；在透視證實(shí)脛骨骨折對位對線良好后，利用釘棒的萬向接頭，在小腿內(nèi)外側(cè)分別安放多功能外固定架棒體，并固定小腿的長度，這樣力線就有了保證，小腿骨折成角畸形得到糾正，同時可以糾正小腿的分離及重疊移位；在內(nèi)外棒體間利用弧形桿連接，借助于萬向接頭相連接；在小腿前側(cè)骨折遠(yuǎn)近端，分別鉆入外固定架專用釘，并借助于萬向接頭，將釘固定于弧形連接桿上，這樣可以固定小腿的側(cè)方移位及避免內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的情況。對于有小骨折塊移位的可以利用克氏針進(jìn)行翹撥幫助復(fù)位，必要時在小腿前側(cè)切小口幫助骨折復(fù)位，可用簡單的螺釘加以固定，對于有明顯的骨缺損的條件允許的1期植骨，對于污染較重，感染風(fēng)險加大的，可以采用2期植骨治療。對于合并腓骨骨折的可以閉合穿針或切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，因?yàn)殡韫堑姆€(wěn)定性，是對脛骨骨折外固定架治療的有力保證，增加了脛骨骨折的穩(wěn)定性。對于B 組脛腓骨下段粉碎性骨折病人采用常規(guī)切開復(fù)位鋼板螺絲釘進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)情況進(jìn)行植骨等治療。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：骨折愈合良好，踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)；良：骨折愈合欠佳或骨折延遲愈合，踝關(guān)節(jié)活動時輕度疼痛，不影響日常工作者；差：骨折愈合欠佳或者不愈合，需要再次手術(shù)，踝關(guān)節(jié)活動時疼痛，功能恢復(fù)差，影響日常工作者。

1.4治療結(jié)果本組72例病人均得到滿意的隨訪，最短1 a 2個月，最長1 a 8個月，平均1 a 5個月。A組優(yōu)32例，占82%；良6例，占15.4%;差1例，占2.6%。B組優(yōu)20例，占60.1%；良9例，占27.2%；差4例，占12.7 %。A組的差1例給予2期植骨，獲得了骨折愈合；B組差4例2期再植骨，3例骨延遲愈合，1例仍未愈合，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行帶血管骨瓣移植后骨折延遲愈合。顯然A組優(yōu)良率明顯大于B組優(yōu)良率。

2 討論

脛骨下段的血液供應(yīng)有一定的特殊性，是靠來自中段的滋養(yǎng)動脈供應(yīng)的，一旦骨折，遠(yuǎn)折段就基本上失去了血液供應(yīng)。因此在治療時，盡可能保存殘存的血液供應(yīng)就顯得比較重要。所以使用多功能外固定架透視下閉合整復(fù)復(fù)合外固定架治療，是一種創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)手術(shù)，為骨折的愈合提供了條件；相比之下，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，創(chuàng)傷較大，雖然骨折位置相對較好，但是不愈合率相對較高，影響患肢的功能。

該外固定架結(jié)構(gòu)簡單、操作方便，當(dāng)出現(xiàn)骨折復(fù)位不滿意時可以隨時進(jìn)行調(diào)整，可以滿足骨折的重疊分離成角側(cè)方旋轉(zhuǎn)等移位糾正的需要，具有高強(qiáng)度、高穩(wěn)定性的特點(diǎn)及承受復(fù)合載荷的力學(xué)特點(diǎn)，固定后較穩(wěn)固牢靠，這些都是切開手術(shù)所不具備的。另外由于使用了外固定架，減少了對傷口軟組織的再度損傷，也不需要考慮內(nèi)植物的覆蓋問題，不需要剝離過多骨膜，減少了局部創(chuàng)面的感染機(jī)會等，為骨折的愈合提供了保障，也為局部的骨皮缺損2期修復(fù)重建創(chuàng)造了條件[1]。

使用多功能外固定架，可以早期下床活動，消除小腿腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)，減少了患肢傷后的并發(fā)癥，為患肢功能的康復(fù)提供了保證。定期復(fù)查拍片，在發(fā)現(xiàn)骨折有不愈合跡象時可以調(diào)整外固定架的長度，減少固定架的應(yīng)力遮擋，增加骨折端壓應(yīng)力，有利于促進(jìn)骨折愈合，這一點(diǎn)明顯優(yōu)于切開復(fù)位的患者。

總之，對于脛腓骨下段粉碎性骨折的治療，透視下閉合整復(fù)多功能外固定架進(jìn)行治療，是一種操作簡單、創(chuàng)傷小、愈合率高、患者功能恢復(fù)較好的治療方法。但是對于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療比較困難，其醫(yī)療條件和內(nèi)固定器械的選擇都有較高的要求，由于創(chuàng)傷較重，外固定時間較長，骨折延遲愈合等原因，后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性較大[2]。因此我們在治療時要注意在不影響骨折愈合的情況下，盡早進(jìn)行功能鍛煉，防止踝關(guān)節(jié)功能障礙。

參考文獻(xiàn)：

[1]瞿玉興，王能，項(xiàng)偉，等.外固定支架治療開放性脛腓骨骨折46例[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2002，22：588.

[2]高偉，高堪達(dá)，陶杰，等.外固定架在高能量Pilon骨折分期治療中的價值探討[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2008，1(2)：84-88.