劉愛玲，李成龍，閆俊茹

抗青光眼手術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障，在臨床上比較常見, 常需行白內(nèi)障摘除手術(shù)。為保護原有抗青光眼手術(shù)濾過泡的功能，我院采用透明角膜緣切口行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合折疊人工晶狀體植入術(shù), 取得滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010年1月～2012年1月收治的抗青光眼小梁切除術(shù)后白內(nèi)障患者28例(28眼)，其中男性15例(15眼)，女性13例(13 眼); 年齡49～79歲，平均63.9 歲。青光眼小梁切除術(shù)后1～16 a。術(shù)前視力：眼前指數(shù)～0.3。眼壓：12～21 mmHg。14只眼伴有不同程度的虹膜后黏連，其中5只眼虹膜廣泛后黏連，瞳孔縮?。?只眼瞳孔中度散大。晶狀體核硬度：Ⅱ級核6眼，Ⅲ級核18眼，Ⅳ級核4眼。

1.2手術(shù)方法術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。鹽酸丙美卡因表面麻醉，切口避開濾過泡，在右上方透明角膜緣內(nèi)作一長約3.0 mm的隧道切口，隧道長約1.5 mm ，于角膜緣2點鐘方位穿刺做輔助切口。前房內(nèi)注入粘彈劑, 有虹膜后黏連者用調(diào)位鉤鈍性分離黏連的虹膜，將瞳孔擴至5～6 mm，如果瞳孔小于4 mm，則行瞳孔緣放射狀切開。用撕囊鑷行連續(xù)環(huán)形撕囊，盡可能達6～7 mm直徑，行水分離和水分層, 在囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核，自動灌注/抽吸系統(tǒng)清除殘余皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，將折疊式人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，吸出黏彈劑，檢查切口密閉情況，如果切口漏水或前房不易形成，可用10-0尼龍線縫合切口1針，結(jié)膜下注射地塞米松及妥布霉素，手術(shù)結(jié)束。

1.3隨訪隨訪3～6個月，觀察視力、眼壓、濾過泡、角膜、人工晶體及后囊等情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后視力隨訪期內(nèi)全部患者視力較術(shù)前不同程度提高，視力>0.5者12只眼(43%), 0.1～0.5者14 只眼(50%),<0.1者2只眼(7%)。白內(nèi)障摘除手術(shù)后視力的恢復(fù)與青光眼視功能損害有關(guān)。

2.2術(shù)后眼壓及濾過泡術(shù)后眼壓全部在正常范圍內(nèi)，濾過泡形態(tài)基本不變。

2.3術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥14眼術(shù)后角膜輕度水腫、內(nèi)皮皺褶，3～7 d消退，不影響視力；4只眼虹膜反應(yīng)明顯，瞳孔區(qū)纖維素性滲出，藥物治療3～5 d，前房炎癥消失，滲出物吸收。12眼瞳孔不同程度變形，7眼瞳孔直徑>4 mm。術(shù)中無后囊破裂、玻璃體脫出。

3 討論

青光眼濾過手術(shù)后常因術(shù)中器械操作、眼壓變化、眼內(nèi)環(huán)境改變及各種手術(shù)并發(fā)癥等因素使晶狀體混濁加速，術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率可達38%[1]。此類患者常伴有淺前房、虹膜黏連、瞳孔散大或縮小、角膜內(nèi)皮功能差以及原有手術(shù)濾過泡等復(fù)雜因素，增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度[2]。青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者，其手術(shù)切口位置的選擇對保護原有抗青光眼手術(shù)切口的濾過功能, 使白內(nèi)障術(shù)后眼壓控制在正常范圍內(nèi)至關(guān)重要, 即避開原手術(shù)區(qū)域進行白內(nèi)障手術(shù)[3]。

近年來，國內(nèi)外有較多報道采用透明角膜隧道切口行超聲乳化手術(shù)治療此類白內(nèi)障，取得了良好效果。透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化摘除及折疊式人工晶體植入術(shù)可以取得與鞏膜隧道切口手術(shù)幾乎同樣的術(shù)后結(jié)果[4]。本文在對普通白內(nèi)障行右上方鞏膜隧道切口超聲乳化手術(shù)積累了一定經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，采用右上方透明角膜緣隧道切口行超聲乳化白內(nèi)障吸除及折疊式人工晶體植入治療青光眼術(shù)后白內(nèi)障，與鞏膜隧道切口比較，具有視野清晰、操作方便、不傷及結(jié)膜和鞏膜組織、不影響原有濾過泡、手術(shù)更為便捷等優(yōu)點。國外報道采用透明角膜切口時, 通常選用顳側(cè)切口，主要是想避開歐美人眼窩較深, 上方操作不便的缺點。而國人眼窩較淺, 上方操作更為方便, 而且技術(shù)上易從上方鞏膜隧道切口過渡到角膜切口[4]。

本組所有患者術(shù)后視力都有不同程度的提高，其視力預(yù)后與青光眼視神經(jīng)萎縮的程度成正比。由于這類病人大多是青光眼的慢性進展期或近絕對期，視神經(jīng)已受到嚴重損害，視野縮小，視功能差，有的只有單眼僅有一些光感，術(shù)后中心視力和顳側(cè)視力的改善對患者是非常有意義的[5]。本組患者術(shù)后眼壓均穩(wěn)定在正常范圍，手術(shù)后反應(yīng)較普通白內(nèi)障稍重，可能與分離虹膜黏連時引起色素脫失和葡萄膜反應(yīng)有關(guān)[6]，經(jīng)局部應(yīng)用類固醇激素后多在3～5 d恢復(fù)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。為了保證手術(shù)成功,我們認為操作時應(yīng)注意：①術(shù)前應(yīng)將眼壓控制在正常范圍，對瞳孔固定者應(yīng)充分散瞳, 防止術(shù)中因手術(shù)刺激使瞳孔縮??；②術(shù)中使用粘彈劑鈍性分離黏連的虹膜，瞳孔小于4 mm者行放射狀瞳孔緣切開；③連續(xù)環(huán)行撕囊直徑應(yīng)為5 或6 mm；④應(yīng)用高質(zhì)量的粘彈劑保護角膜內(nèi)皮，采用高負壓、低能量超聲乳化技術(shù), 減少對角膜內(nèi)皮的損傷。

總之，對青光眼術(shù)后白內(nèi)障避開濾過泡采用透明角膜緣隧道切口行超聲乳化白內(nèi)障吸除及折疊式人工晶體植入術(shù)，效果良好、并發(fā)癥少且不影響眼壓，手術(shù)安全可靠。

參考文獻：

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[3]李偉，楊春燕，張宏宇，等.抗青光眼術(shù)后透明角膜緣切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)[J].中華眼科雜志，2000,36:305-305.

[4]姚克, 姜節(jié)凱, 徐雯, 等.透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化摘除及折疊式人工晶體植入術(shù)[J].中華眼科雜志, 1998，34:87-89.

[5]汪素萍，王麗天，朱復(fù)潤，等.青光眼術(shù)后白內(nèi)障超聲乳化吸出和人工晶體植入術(shù)[J].中國實用眼科雜志，1997,15：179-182.

[6]吳洪梅，高峰麗，夏仁春，等.青光眼術(shù)后白內(nèi)障晶狀體超聲乳化人工晶狀體植入[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008,30:521-522.