和 華，楚 敏，蘇曉通，戶平安，張 練

賁門失遲緩癥是由于Auerbach神經(jīng)節(jié)數(shù)量減少或萎縮導(dǎo)致食管下端括約肌(lower esophageal sphincter, LES)異常松弛、食管體蠕動(dòng)減弱所引發(fā)的疾患。臨床表現(xiàn)主要包括吞咽困難、食物反流、胸痛和體質(zhì)量下降等。我院于2009～2012年對(duì)16例賁門失弛緩癥患者實(shí)施腹腔鏡下改良Heller聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)，治療效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組共16例患者，男7例，女9例，平均年齡52.5歲。常規(guī)行上消化道造影、胃鏡檢查及食管壓力測(cè)定等，明確診斷為賁門失弛緩癥。臨床癥狀包括吞咽困難、胸骨后疼痛、體質(zhì)量下降、食物反流等。所有患者均經(jīng)內(nèi)科藥物治療，其中2例患者曾經(jīng)行氣囊擴(kuò)張治療,1例曾行內(nèi)鏡下局部注射肉毒桿菌毒素，治療效果不佳。

1.2手術(shù)方法氣管插管靜脈復(fù)合麻醉成功后，取平臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, 主刀醫(yī)生站在患者左側(cè), 第一助手在對(duì)側(cè)。建立人工氣腹, 將患者體位改為頭高右高15°左右。臍上1 cm切口為腹腔鏡觀察孔，左鎖骨中線肋緣下方3 cm切口為主操作孔，置入超聲刀或持針器，右鎖骨中線肋緣下方5 mm切口作輔助操作孔，置入分離鉗用于牽開(kāi)胃和分離食管肌肉組織，右側(cè)腋前線肋緣旁5 mm切口，置入扇形拉鉤抬起肝臟, 暴露食管、賁門區(qū)，必要時(shí)可于左腋前線臍水平增加5 mm切口，用于牽拉暴露術(shù)野。入腹后，牽開(kāi)左肝外葉，顯露賁門部及隔裂孔，超聲刀沿肝胃韌帶向上游離，顯露右側(cè)膈肌腳及食管腹段，沿胃大彎及胃底游離至食管左緣，顯露左側(cè)膈肌角，并打開(kāi)胃食管交界處前方漿膜。自右膈肌角側(cè)，在食管后方做鈍性分離，形成隧道與食管胃底側(cè)相通后，用紗布條或?qū)捠鴰业?，將胃底及食管向下?tīng)坷浞直┞妒彻芟露?，打開(kāi)部分膈肌角，用超聲刀從食管賁門連接處向上游離食管直至擴(kuò)張部分。先向上縱行切開(kāi)食管下段肌層，全長(zhǎng)約5～7 cm，使食管全層黏膜膨出，并在黏膜外剝離被切開(kāi)的肌層,使達(dá)到食管周徑的 1/2，再向賁門下方切開(kāi)約1 cm，切開(kāi)總長(zhǎng)度約6～8 cm。術(shù)中聯(lián)合胃鏡檢查，判斷狹窄段是否解除、有無(wú)副損傷及切開(kāi)是否滿意。將胃壁與左側(cè)膈肌腳及切開(kāi)的食管肌層固定數(shù)針后，將胃底從食管前方牽向右側(cè)與切開(kāi)的食管肌層及右膈肌腳縫合固定數(shù)針，覆蓋食管前壁切開(kāi)黏膜膨出部，完成Dor(前180°)胃底折疊術(shù)縫合，最后胃鏡檢查胃底折疊是否合適。

2 結(jié)果

本組16例均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。其中2例術(shù)中因切開(kāi)食管肌層時(shí)損傷了黏膜，導(dǎo)致穿孔，腹腔鏡下用5-0可吸收線行一期縫合修補(bǔ)，手術(shù)時(shí)間為80～145 min，平均107 min，術(shù)中出血量30～120 mL，平均53 mL。術(shù)后住院時(shí)間5.1(4～8) d，無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，行穿孔修補(bǔ)病人，術(shù)后行胃腸減壓，4～5 d后進(jìn)全流食，確認(rèn)無(wú)食管瘺后拔出引流管，其余14例均在術(shù)后2～3 d拔出胃管，進(jìn)全流食。術(shù)后隨訪3.0～43.0個(gè)月,平均27.8個(gè)月,術(shù)前癥狀均緩解。

3 討論

3.1手術(shù)方式的選擇賁門失弛緩癥是一種食管動(dòng)力障礙性疾病,有吞咽困難、食物反流、胸痛和體質(zhì)量下降等主要臨床表現(xiàn)，多見(jiàn)于青壯年[1]。本病藥物治療的療效不理想，多數(shù)患者需行食管下端氣囊擴(kuò)張療法或外科手術(shù)治療。自1913年Heller手術(shù)方式問(wèn)世后，Zaaijer對(duì)其作了改進(jìn)，僅切開(kāi)食管前壁肌層，稱為改良Heller手術(shù)，有效率達(dá)90%以上[2]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，賁門失弛緩癥的手術(shù)方式也逐漸進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，從1990年Shimi提出腹腔鏡食管下段賁門肌層切開(kāi)治療賁門失弛緩癥以來(lái)，目前已成為治療該疾病的理想手術(shù)方法[3]。 改良Heller術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率可達(dá)到10%～30%[4]，對(duì)于Heller手術(shù)后是否應(yīng)該加做胃底折疊術(shù)，目前仍有爭(zhēng)議[5]。近年來(lái)，改良Heller術(shù)附加抗反流手術(shù)已逐步為大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，但采用何種折疊術(shù)式一直存在爭(zhēng)議[6]。目前認(rèn)為，腹腔鏡下行改良Heller術(shù)加Dor術(shù)是最優(yōu)質(zhì)的手術(shù)方式[7]，不僅能夠有效地預(yù)防術(shù)后反流的發(fā)生，還可以避免Nissen手術(shù)因胃底折疊過(guò)緊使賁門部阻力增大[8]，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生吞咽困難，而且將折疊的胃底覆蓋在膨出的食管黏膜上，可以降低術(shù)后食管瘺的發(fā)生率。

3.2手術(shù)治療的要點(diǎn)①?gòu)氐浊虚_(kāi)病變部位足夠長(zhǎng)度的肌層是保證療效的必要條件[9]，術(shù)中切開(kāi)LES后，要向食管兩側(cè)游離1/2周徑，一定要完全切開(kāi)肌層，即使肌纖維也應(yīng)全部離斷，使食管黏膜向外充分膨出超過(guò) 1/2～2/3 食管周徑；②切開(kāi)食管肌層時(shí)，要避免損傷黏膜，推薦使用超聲刀，采用鈍性推剝、銳性切開(kāi)相結(jié)合的方式，食管黏膜穿孔多發(fā)生于反復(fù)食管擴(kuò)張術(shù)和局部注射肉毒素的患者[10]，本組術(shù)中食管黏膜穿孔2例患者, 均曾反復(fù)行氣囊擴(kuò)張法治療，一旦發(fā)現(xiàn)食管黏膜穿孔，可以腹腔鏡下行一期穿孔修補(bǔ),同時(shí)胃底折疊,無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；③術(shù)中確切止血，術(shù)中可使用1∶50 000腎上腺素浸濕1/4敷料，用于壓迫和鈍性解剖食管肌層，可有效減少創(chuàng)面滲血, 使手術(shù)視野清楚，更易于操作；④術(shù)中應(yīng)用胃鏡，可確定病變的準(zhǔn)確界限,決定肌層切開(kāi)的范圍，直視下觀察黏膜狹窄環(huán)是否消失，保證手術(shù)效果，同時(shí)可以了解食管黏膜的破損情況并及時(shí)修補(bǔ)，還可以檢查胃底折疊是否合適,胃底折疊后進(jìn)胃鏡檢查,如難于通過(guò),可以重新縫合,調(diào)整到合適的松緊度。

3.3術(shù)式的優(yōu)越性腹腔鏡下改良Heller聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)，術(shù)野寬闊，可清晰地暴露食管、賁門區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，易于術(shù)中探查和手術(shù)操作；術(shù)中檢查可確定切開(kāi)的準(zhǔn)確界限，避免切開(kāi)不徹底或切開(kāi)過(guò)多，導(dǎo)致治療效果不佳或術(shù)后反流，即使切開(kāi)過(guò)多，也可行更加復(fù)雜的抗反流措施，也可取得良好的治療效果；腹腔鏡手術(shù)中更容易發(fā)現(xiàn)出血和穿孔，鏡下止血效果明確，一旦出現(xiàn)穿孔也可以一期行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)，無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

總之，腹腔鏡改良Heller聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民出版社，2000:1476．

[2] Stewart KC,Finley RJ,Clifton JC,et al.Thoracoscopic versus laparoscopic modified Heller myotomy for achalasia: efficacy and safety in 87 patients[J].J Am Coll Surg,1999,189(2):164-170.

[3] D’Angelo F,Petrucciani N,Aurello P,et al.Treatment of achalasia with extreme megaesophagus: heller myotomy or esophagectomy[J]. Am Surg, 2011,77(3):362-364.

[4] Spivak H,Lelcuk S,Hunter JG.Laparoscopic surgery of the gastroesophageal junction[J].World J Surg,1999,23:356-367.

[5] Usenko OIU,Andreieshchev SA,Tyvonchuk OS,et al.Surgical treatment of cardial achalasia [J].Klin Khir,2011,2(2):5-9.

[6] Patti MG, Herbella FA.Fundoplication after laparoscopic Heller myotomy for esophageal achalasia: what type [J].J Gastrointest Surg,2010,14(9):1453-1458.

[7] Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, et al. Randomized controlled trial of laparoscopic Heller myotomy plus Dor fundoplication versus Nissen fundoplication for achalasia:long-term results[J].Ann Surg,2008,248(6):1023-1030.

[8] Pontone S,Urciuoli P,Pontone P,et al.Dor against toupet fundoplication after heller myotomy.laparoscopic technical improvements and endoscopic support[J].J Gastrointest Surg,2011,10(15):11-13.

[9] Zaninotto G,Costantini M,Rizzetto C.Four hundred laparoscopic myotomies for esophageal achalasia: a single centre experience[J].Ann Surg, 2008,248(6):986-993.

[10] Rosemurgy A,Villadolid D,Thometz D,et al.Laparoscopic Heller myotomy provides durable relief from achalasia and salvages failures after botox or dilation[J].Ann Surg,2005，241(5):725-733.