劉 暉，王 鋼， 張俊祥

惡性淋巴瘤(malignant lymphoma，ML)是原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)以外的淋巴組織惡性腫瘤，是一種全身性疾病，腫瘤可發(fā)生于任何淋巴組織。初始癥狀發(fā)生在口腔頜面部的較為少見。口腔頜面部的ML多發(fā)生在結(jié)外淋巴組織中，以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)為主[1]，由于其臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、多樣性，早期很容易誤、漏診。作者回顧分析了鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院口腔頜面外科2002～2012年收治的36例始發(fā)于口腔頜面部的ML患者的病歷資料(患者都經(jīng)過病理檢查確診)，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料36例患者年齡26 ～76歲，平均59.2歲，其中男20例，女16例，腫瘤發(fā)生的部位以頸部最多見，為12例(30%)，其余以上下頜軟組織、上下頜骨較多見，下頜6例(17%)，上頜5例(14%)。 另外還有面頰部4例，咽旁扁桃體部3例，舌部、腮腺各2例，腭部、頜下腺各1例?；颊咦畛１憩F(xiàn)為發(fā)生部位的腫脹、隆起，一旦腫物穿破黏膜表面時(shí)常伴有潰爛現(xiàn)象。發(fā)生在下頜的患者又會伴有麻木、疼痛感，發(fā)生在咽旁組織的患者伴有吞咽困難， 發(fā)生在淋巴結(jié)的患者可觸及到單個(gè)或多個(gè)的淋巴巴結(jié)腫大。本組分析觀察的ML患者均為初診且以口腔頜面部不適為主訴就診于口腔頜面外科，后均經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查本組病例中20例患者實(shí)驗(yàn)室檢查顯示乳酸脫氧酶(LDH)升高，一些患者有血沉增快，白/球蛋白比的倒置，血漿白蛋白降低，球蛋白升高，堿性磷酸酶增高，伴有進(jìn)行性貧血等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常。

2 結(jié)果

2.1臨床結(jié)果其中頸部及頜下13例，初診為淋巴結(jié)炎、結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌、慢性頜下腺炎癥等，病理診斷為彌漫性B細(xì)胞淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma，NHL)，局部手術(shù)后行化療、放療，隨訪0.5 ～2 a，現(xiàn)存活8例，死亡5例；發(fā)生于上下頜骨及牙齦11例，初診為牙齦瘤、牙齦癌、頜骨腫瘤等，病理診斷濾泡性B細(xì)胞淋巴瘤，術(shù)后追加化療、放療，隨訪1 a，現(xiàn)存活9例，死亡2例；頰部4例，初診為化膿性淋巴結(jié)炎、頰部腫物，病理診斷彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，局部手術(shù)后繼續(xù)化療加放療，隨訪2 a，現(xiàn)存活；腮腺3例，初診為多形性腺瘤、腺淋巴瘤，病理診斷NHL，局部手術(shù)后追加化療或(和)放療，隨訪1 a，存活2例，死亡1例；咽旁扁桃體2例，初診為腫物性質(zhì)待查、化膿性扁桃體炎，病理診斷彌漫性B細(xì)胞淋巴瘤，活檢術(shù)后轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科行化療過程中因基礎(chǔ)病死亡；舌根部2例，初診舌部腫物，病理診斷濾泡性B細(xì)胞淋巴瘤，活檢術(shù)行化療，隨訪0.5 ～2 a，存活1例，死亡1例；腭部1例，初診為惡性肉芽腫，病理診斷NHL，活檢確診后行放療，隨訪1 a，現(xiàn)存活。

2.2典型病例王某，男，48歲。以“發(fā)現(xiàn)左下頜牙齦腫物10余天”為主訴就診。患者無意中發(fā)現(xiàn)左下頜牙齦有一玉米粒大小腫物，有間歇性疼痛，曾口服抗生素?zé)o效。腫物漸大，以“牙齦腫物”收入院。?？茩z查見左下7、8牙的頰側(cè)牙齦增生腫大，有—1.2 cm×1.0 cm×0.6 cm大小的腫物，質(zhì)地中等，觸痛(+)， 觸診易出血，表面光滑，無潰瘍。門診以“牙齦腫物”收診入院擬行手術(shù)治療。手術(shù)中見腫物與左下7、8牙相黏連。沿腫物外0.5 cm切口完整切除腫物，并拔出左下7、8牙。術(shù)后病理符合B細(xì)胞淋巴瘤，傾向?yàn)V泡性淋巴瘤Ⅱ級。免疫組化結(jié)果：CD45RO灶+、CD20+、CD3灶+、CD5灶+、CD23灶+、CD10-，CD43灶+，Pax-5+，bcl-2+，CK-，Ki-67 10% ，CD79a+，術(shù)后確診后轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科進(jìn)行進(jìn)一步治療。

3 討論

ML是原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)以外的淋巴組織以及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的惡性腫瘤，是一種全身性疾病，病理可分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkins lymphoma，HL)與NHL兩大類[2]。本組頜面部ML均為NHL，其中B細(xì)胞型占31例，提示頜面部ML以NHL為主。而NHL中又以B細(xì)胞型多見。統(tǒng)計(jì)病例數(shù)2012年8例，2009～2011年12例，2002～2008年16例，提示ML的發(fā)病率有逐年上升趨勢。ML可發(fā)生在淋巴結(jié)內(nèi)，稱為結(jié)內(nèi)型。發(fā)生于淋巴結(jié)以外的軟組織或骨組織則稱為結(jié)外型?？谇活M面部ML絕大多數(shù)為結(jié)外型，早期常常是單發(fā)性病灶，可發(fā)生于牙齦、腭部、舌根部、頰部、頜骨等處。臨床表現(xiàn)呈多樣性。有炎癥、壞死、彌漫性腫脹、腫塊等[3]?？谇活M面部原因不明的彌漫性腫脹或腫痛，無明顯牙源性、腺源性感染，使用抗炎治療最初有一定的效果而后期效果不佳，就要高度懷疑患ML的可能，應(yīng)盡早進(jìn)行病理檢查以明確診斷。發(fā)現(xiàn)上腭腫塊糜爛、穿孔，經(jīng)抗炎治療效果不明顯者，應(yīng)考慮ML可能，有時(shí)臨床活檢時(shí)可因切取組織過淺，病理報(bào)告大多為慢性炎癥、壞死，應(yīng)反復(fù)取檢，以免漏診。頸上部ML常被誤診為轉(zhuǎn)移性癌或頸上部良性腫瘤，頭、頸部多個(gè)不明原因的表淺淋巴結(jié)腫大，可活動，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)有彈性，無急性炎癥和結(jié)核表現(xiàn)，經(jīng)抗炎治療無效后應(yīng)高度懷疑為本病[4]。

由于口腔頜面部ML臨床表現(xiàn)呈多型性、癥狀多樣化和不典型性，而實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，故臨床診斷口腔頜面部ML較為困難，易誤、漏診。其原因多與口腔科醫(yī)師對淋巴瘤的診斷和治療認(rèn)識不足有關(guān)[5]，因此對臨床可疑的患者，接診醫(yī)師需要耐心詳細(xì)地詢問病史并進(jìn)行全面體檢，特別應(yīng)注意觸摸腋窩及腹股溝淋巴結(jié)有無腫大，可檢查血沉、血常規(guī)、生化常規(guī)、血清堿性磷酸酶等，還可行骨髓穿刺、B超甚至CT或核磁檢查等。雖然B超在口腔頜面部ML的診斷上缺乏特異性，但可提供患者臟器間的大致情況，對臨床診斷有一定的參考價(jià)值[6]。發(fā)生于口腔頜面部頜骨的ML患者CT檢查常有頜骨組織溶骨性破壞，發(fā)生于頜面軟組織的ML患者的核磁檢查常表現(xiàn)類圓形等密度影像，大多數(shù)同側(cè)頸部深淺淋巴結(jié)腫大[7]。部分患者乳酸脫氧酶升高，本組為20例，這與文獻(xiàn)報(bào)道LDH水平增高，提示ML患病可能性增大的結(jié)論一致[8]。臨床疑為ML及時(shí)病檢非常重要，確切充分的組織學(xué)檢查是診斷ML的最基本依據(jù)?？谇活M面部ML常有一些早期臨床異常表現(xiàn)發(fā)生，臨床醫(yī)生若能提高對本病的認(rèn)識，及時(shí)病檢，早期明確其病理診斷，綜合治療效果較好。

參考文獻(xiàn)：

[1] 蘇穎穎, 高巖,羅海燕,等.頭頸部彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤臨床病理研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2010，26(1)：78-80.

[2] 俞光巖,高巖,孫勇剛,等.口腔頜面部腫瘤[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：405-406.

[3] 邱蔚六.口腔頜面外科[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：267-268.

[4] 劉松筠,毛祖彝.口腔頜面部惡性淋巴瘤164例臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué)，1982,2(3)：131.

[5] 杜福江，杜福臣，韓再恩，等.口腔頜面-頸部淋巴瘤臨床誤診原因分析[J].口腔頜面外科雜志，2008，18(6)：412-415.

[6] 呂臻，宋萌，萬蕾蕾，等.頜面部惡性淋巴瘤15例早期臨床診斷[J].口腔頜面外科雜志,2005,15(2):177-178.

[7] 王志堅(jiān)，何群，陳偉良.淋巴結(jié)外非霍奇金淋巴瘤誤診79例分析[J].臨床薈萃，2004,10(1):99.

[8] 吳鵬強(qiáng),趙春燕,韓麗英,等.淋巴瘤患者血清乳酸脫氧酶檢測的臨床意義[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006，29(1)：22-23.