牟 琳 (貴州省黔南州人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 都勻 558000)

近年來，因誤服毒菌、魚膽、農(nóng)藥及蜂蜇傷等引起急性中毒導致急性腎損傷的發(fā)病率日益增加，病死率高，血液凈化已越來越廣泛地應用于急性中毒導致急性腎損傷的治療，并取得良好治療效果。筆者對6年來我科收治的血液凈化治療急性中毒致急性腎損傷患者進行回顧性分析，比較血液灌流(HP)聯(lián)合間歇性血液透析(IHD)和常規(guī)IHD兩種模式下治療前后腎功能、肝功能、炎性反應狀態(tài)變化，并評價臨床轉(zhuǎn)歸及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2007年1月～2012年11月在我院住院的急性中毒致急性腎損傷患者40例，均符合急性腎損傷的診斷標準。病因:服用魚膽中毒12例，農(nóng)藥中毒10例，蜂蜇傷10例，毒菌中毒8例。將其分為IHD加HP組和IHD組，兩組患者年齡、性別、病因等治療前一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者治療前一般臨床資料比較，見表1。

表1 兩組患者治療前一般臨床資料(±s)

表1 兩組患者治療前一般臨床資料(±s)

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1.2 急性中毒致急性腎損傷診斷:①入院前有中毒史:誤食生魚膽、毒菌、農(nóng)藥史數(shù)小時至1～3天，蜂蜇傷數(shù)小時～1天。②急性腎損傷診斷:48 h內(nèi)血肌酐上升≥0.3 mg/dl或較原先水平增高50%和/或尿量＜0.5 ml/(kg·h)時間＞6 h。

1.3 臨床表現(xiàn):患者均表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等急性胃腸炎性反應，且均出現(xiàn)少尿型急性腎功能衰竭，尿常規(guī)均有鏡下血尿、蛋白尿。

1.4 治療方法:除內(nèi)科常規(guī)洗胃、護肝、保胃對癥、支持治療外，IHD組用日機裝DBP－26透析機和SUREFLUX－130G血液透析器常規(guī)IHD治療4 h，間隔1～2天1次，HP加IHD組在IHD組基礎上加用珠海健帆生物材料股份有限公司生產(chǎn)的HA230型樹脂血液灌流器進行HP治療:患者血液引出后經(jīng)過預沖好的灌流器，經(jīng)過灌流器吸附后的血液再引入串聯(lián)的血液透析器，2 h后撤除灌流器再繼續(xù)透析2 h，血流速度180～250 ml/min，1次/d，連續(xù)1～3 d后改為IHD，用股靜脈置管單針雙腔導管方法建立血管通道，抗凝方法根據(jù)有無合并出血傾向分別采用普通肝素、無肝素和低分子肝素抗凝。

1.5 觀察指標:①治療前后檢測尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、C－反應蛋白(hs－CRP)、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及總膽紅素(TBIL);②觀察兩種治療方法治療后進入多尿期時間、透析次數(shù)及臨床轉(zhuǎn)歸比較。

1.6 統(tǒng)計學處理:所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，分類資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腎功能、肝功能及hs－CRP比較:詳見表2。

表2 兩組治療前后腎功能、肝功能及hs－CRP指標比較(±s)

表2 兩組治療前后腎功能、肝功能及hs－CRP指標比較(±s)

注:與該組治療前相比，①P＜0.05;與IHD組治療后相比，②P＜0.05

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2.2 IHD加HP組較IHD組比較:進入多尿期時間縮短，透析次數(shù)減少，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者治療后主要指標比較(±s)

表3 兩組患者治療后主要指標比較(±s)

注:與IHD組比較，①P＜0.05

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2.3 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較:IHD組治愈11例，死亡9例，病死率45%，IHD加HP組治愈17例，死亡3例，病死率15%。兩組患者治療后療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者治療后療效比較

2.4 不良反應:1例在治療過程中發(fā)生低血壓，經(jīng)減慢血流量及靜脈滴注NaCl溶液200 ml后血壓上升，并能順利完成血液灌流治療，未見其他不良反應。

3 討論

隨著人們社會活動日益頻繁，急性中毒致急性腎損傷發(fā)病率不斷提高。常見急性中毒導致急性腎損傷發(fā)病機制如下:①魚膽中毒致急性腎損傷發(fā)病機制:中國民間常用生魚膽明目、止咳和退熱，許多研究發(fā)現(xiàn)，魚膽中含有膽汁毒素，能抑制細胞色素氧化酶，影響細胞呼吸鏈，使細胞呼吸停止，最終細胞變性壞死，嚴重可引起多臟器多功能衰竭;②毒菌中毒致急性腎損傷發(fā)病機制:毒菌中分離到orellanine毒素可在體內(nèi)產(chǎn)生自由基，損傷細胞膜結構，并對DNA合成有抑制作用，導致以腎損傷為主的MOF［1］。③蜂蜇傷致急性腎損傷發(fā)病機制:蜂毒包括多種具有藥理活性的物質(zhì)，其中包括蜂毒肽、透明質(zhì)酸酶、組胺、蜂毒明肽、磷脂酶、多巴胺等直接對腎臟毒性作用。低血壓導致的缺血性腎小管壞死。肌紅蛋白尿及血紅蛋白尿所致的腎臟損害［2］。急性中毒致急性腎損傷目前尚無有效的治療藥物，而血液凈化治療則可以幫助患者盡早清除毒素和炎性反應介質(zhì)，減少吸收以達穩(wěn)定細胞膜的結構和功能。目前血液灌流被認為是臨床上用于搶救藥物和毒物中毒的有效治療方法之一，血液灌流治療原理是利用灌流器中吸附劑的吸附作用，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒素、藥物以及代謝廢物等有害物質(zhì)。血液透析原理采用彌散對流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分但血液透析對大、中分子物質(zhì)清除很少，而血液灌流對大、中分子物質(zhì)和與蛋白質(zhì)結合的物質(zhì)清除率較高。因毒菌中毒素及魚膽中有害成分如膽酸、膽紅素和蜂毒、農(nóng)藥中有害物質(zhì)屬于大中分子毒素，很難被血液透析清除，而血液灌流通過吸附作用將上述有毒物質(zhì)清除，但血灌器對維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不及血液透析，故臨床上常利用兩者優(yōu)勢互補，采用血液透析聯(lián)合血液灌流，通過吸附和彌散對流作用，既能較好清除血中毒物，又可以維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，保護重要臟器，減少多臟器多功能衰竭發(fā)生，從而降低死亡率。本研究結果顯示，血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性中毒致急性腎損傷肝、腎功能及hs－CRP較血液透析組降低程度顯著，進入多尿期時間縮短，透析次數(shù)減少，臨床療效顯著，提高患者生存率，同時治療過程中不良反應少，僅發(fā)生低血壓1例，予相應處理均能糾正，余未見其他不良反應。血液灌流聯(lián)合血液透析操作簡單，成本低，易于基層醫(yī)院普及，故血液灌流聯(lián)合血液透析是治療急性中毒致急性腎損傷的有效方法，值得臨床推廣。

［1］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:844－846.

［2］ 張 凌，曹 鈺，付 平，等.雜合腎臟替代治療在蜂蜇傷致急性肺水腫合并急性腎損傷中的應用［J］.中國血液凈化，2011，10(1):10.