何雙成

昆明市東川區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，云南昆明654100

臨床上對(duì)關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊、腱鞘以及藥物注射和軟組織的抽吸都是較為常見(jiàn)的治療技能 。以下主要從足踝中的第1跖趾、踝關(guān)節(jié)、足底筋膜、跗骨竇、趾間間隙與跗骨管關(guān)節(jié)的診斷與治療進(jìn)行探討。

1 踝關(guān)節(jié)

踝關(guān)節(jié)主要由距骨與脛腓骨構(gòu)成，皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射的適應(yīng)證就是踝關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的指征有：關(guān)節(jié)炎、急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病、結(jié)晶體沉積病、滑膜炎等。當(dāng)患者患有這些病經(jīng)常會(huì)為疼痛或者關(guān)節(jié)不穩(wěn)，體檢過(guò)程中主要表現(xiàn)為：疼痛伴隨運(yùn)動(dòng)受限，腫脹，畸形，行走不穩(wěn)，關(guān)節(jié)發(fā)出彈響，有紅斑并感到局部的溫?zé)?。若診斷為感染就需要進(jìn)行關(guān)檢查或關(guān)節(jié)腔抽吸，這樣驗(yàn)室檢查對(duì)關(guān)節(jié)病就能作出明確的診斷。

治療時(shí)患者作仰臥狀態(tài)配合治療，其踝關(guān)節(jié)使之保持松弛狀態(tài)，治療時(shí)找到脛骨與距骨之間的關(guān)節(jié)間隙，關(guān)節(jié)間隙主要位于內(nèi)踝的脛前肌腱內(nèi)緣與內(nèi)踝的前緣之間，同時(shí)做好定位標(biāo)記。

對(duì)患者實(shí)施關(guān)節(jié)腔抽吸，要嚴(yán)格采用無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行，實(shí)施穿刺進(jìn)針部位是既定部位及其后外方，穿刺針過(guò)程中沒(méi)有抵抗感、阻力感或突然減少，則證明已進(jìn)入了關(guān)節(jié)腔，當(dāng)抽吸完成就用止血鉗把針頭固定起來(lái)，隨后更換注射器注入藥物。這種方法在臨床上操作較為簡(jiǎn)便并有較好的療效，在醫(yī)學(xué)界得到廣泛應(yīng)用。

2 足底筋膜

足底筋膜橫跨趾骨與足底內(nèi)側(cè)骨突之間，深處與脂肪層的深面帶狀結(jié)締組織輔助支撐足底內(nèi)側(cè)縱弓。患者足底筋膜一般發(fā)生慢性疼痛，癥狀表現(xiàn)較為典型的是：在清晨起床走的第一步就會(huì)疼痛，有的時(shí)候坐久了行走時(shí)同樣會(huì)疼痛。這種疼痛發(fā)作比較隱匿，不時(shí)的在損傷后感到疼痛。叩擊足底筋膜的起止點(diǎn)會(huì)感到疼痛，做背屈運(yùn)動(dòng)就會(huì)加劇這種疼痛，從而更便于明確診斷。足底筋膜炎的治療包括：理療類(lèi)抗炎藥物治療、非激素治療及激素治療等。在正常的情況下當(dāng)非激素藥物及理療治療不起作用的時(shí)候，就需要采用皮質(zhì)激素對(duì)患者進(jìn)行注射治療。采用激素注射對(duì)患者進(jìn)行治療能減輕疼痛，但是這樣可能會(huì)使患者足底脂肪墊發(fā)生萎縮，足底筋膜發(fā)生撕裂。在進(jìn)行治療之前患側(cè)置于下方，叩擊骨遠(yuǎn)端的軟組織，同時(shí)叩擊足的內(nèi)側(cè)面，找到腫脹點(diǎn)、壓痛點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)采用25G針垂直刺入，之后一邊退針一邊緩慢在足底左右徑的1/3處進(jìn)行藥物注射，為避免足底脂肪墊的萎縮或足底筋膜發(fā)生撕裂現(xiàn)象，需要小心謹(jǐn)慎以避免藥物注入到足底脂肪墊。

此處，還可使用等量的布比卡因以0.25%或者0.5%的比例進(jìn)行治療，患者在注射后觀察30 min同時(shí)作仰臥狀態(tài)，主要觀察注射后是否有不良反應(yīng)。由于激素的影響，可能加重癥狀，所以患者4 d之內(nèi)不宜做劇烈的運(yùn)動(dòng)，可以使用非激素藥物如：萘普生、布洛芬等或冰敷進(jìn)行處理。對(duì)患者隨訪檢查3周。

此方法在醫(yī)學(xué)中普遍為醫(yī)學(xué)人員所使用，能夠減輕患者的疼痛，在臨床上發(fā)揮了效用，但是需要醫(yī)療人員精心觀察。

3 跗骨竇

距骨位于距骨跖面的中、后與骨關(guān)節(jié)面之間，并由內(nèi)后向前外側(cè)傾斜；跟骨溝處于跟骨上面的后距骨關(guān)節(jié)面的前內(nèi)方，由兩溝對(duì)合形成了跗骨竇。竇口處于外踝的前下方。跗骨竇綜合征主要表現(xiàn)為踝部?jī)?nèi)翻扭傷，竇內(nèi)軟組織損傷引發(fā)無(wú)菌性炎癥、變性或纖維化。患者跗骨竇綜合癥狀的主要表現(xiàn)是外踝前下方的固定壓痛以及踝關(guān)節(jié)疼痛，軟組織偶爾會(huì)發(fā)生腫脹，采用X線(xiàn)檢查沒(méi)有異樣。

治療時(shí)患者保持屈髖和膝，平放足底，身體作仰臥狀態(tài)，并在約1～1.5 cm處踝的前下方用拇指尖找到壓痛點(diǎn)，即跗骨竇的外口并做好定位標(biāo)記。使用少量碘酊、乙醇進(jìn)行局部消毒，在抽藥之后從標(biāo)記點(diǎn)向后內(nèi)刺入2 cm左右，若有落空感，即已進(jìn)入跗骨竇腔，若回抽沒(méi)有血，以扇形注入藥物，之后跗骨竇局部出現(xiàn)輕度隆起。在2～3周內(nèi)進(jìn)行觀察。這是該院普遍使用的一種對(duì)跗骨竇癥狀與治療的方法，臨床實(shí)踐證明其有較好的療效。

4 趾間間隙

趾骨間隙經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤也就是Morton神經(jīng)瘤，內(nèi)側(cè)足底神經(jīng)的第二、三分支部位經(jīng)常發(fā)生趾間神經(jīng)瘤，人們經(jīng)常穿高跟鞋或緊而窄的鞋子同樣會(huì)導(dǎo)致Morton神經(jīng)瘤的發(fā)生。較為常見(jiàn)的癥狀是：趾間間隙因神經(jīng)受累引發(fā)隱匿性疼痛及感覺(jué)不適。由于伴發(fā)神經(jīng)節(jié)的囊腫或者滑膜囊腫導(dǎo)致有的病例不適范圍出現(xiàn)發(fā)展與擴(kuò)大。若跖骨頭被壓迫在一起就會(huì)引起跖骨間隙疼痛。這時(shí)減輕癥狀的方法是通過(guò)注射1%的利多卡因進(jìn)行緩解。

通過(guò)使用藥物注射、非激素藥物以及理療可以對(duì)Morton神經(jīng)瘤實(shí)施有效治療。Morton神經(jīng)瘤早期可配合藥物注射進(jìn)行治療，最后的選擇與措施就是手術(shù)。

治療過(guò)程中膝放于一枕頭上，呈仰臥姿勢(shì)，足處于松弛狀態(tài)，按壓跖骨頭找到疼痛部位，在稍稍突起或者比較飽滿(mǎn)的部位進(jìn)行定位，然后由遠(yuǎn)到近的以45°角在足背進(jìn)針，接著在定位部位向下進(jìn)行穿刺。在這個(gè)過(guò)程中定位尤為關(guān)鍵，若定位不精確，就會(huì)因?yàn)樗幬镒⑷氲阶愕椎弥緣|，導(dǎo)致脂肪墊發(fā)生萎縮。要在2～3周后觀察。此種方法，在臨床治療上有較好效果，但是要求相關(guān)人員精確定位。

5 跗骨管

跗骨管關(guān)節(jié)炎癥狀表現(xiàn)為脛后神經(jīng)及其分支部位的感覺(jué)異常、有燒灼感及疼痛感，當(dāng)跗骨管關(guān)節(jié)負(fù)重的時(shí)候就會(huì)更加疼痛。跗骨管關(guān)節(jié)炎病變繼發(fā)于急性損傷，并與其慢性病變有關(guān)，如：跗骨管關(guān)節(jié)炎撞擊綜合征以及過(guò)度外翻癥。若跗骨管被叩擊診肢端就會(huì)有麻刺感覺(jué)，當(dāng)提內(nèi)耳征有蟻?zhàn)吒杏X(jué)，感覺(jué)足底內(nèi)1/3處不適，這是較為典型的表現(xiàn)。

在治療跗骨管關(guān)節(jié)炎時(shí)能夠通過(guò)理療、非激素藥物或休息進(jìn)行治療。注射治療時(shí)患者呈側(cè)臥姿勢(shì)，患足部位放于下方。要引出癥狀并定位脛后神經(jīng)可通過(guò)叩擊跗骨管來(lái)引出。脛后神經(jīng)能夠在患者的脛后肌腱的阻力作用下轉(zhuǎn)足顯示出來(lái)。進(jìn)針的時(shí)候不能太深，要在標(biāo)記點(diǎn)的上方2 cm左右的地方與皮膚的表面成30°角處向足端進(jìn)針，緩慢而勻速注射藥物，在3周之內(nèi)進(jìn)行觀測(cè)與檢查。此法，對(duì)治療跗骨管癥狀有較好的臨床效果，操作也較為方便被人們普遍接受。

第一跖趾關(guān)節(jié)

診斷性抽吸及治療性注射對(duì)第一跖趾關(guān)節(jié)的診斷與治療較為有效，在臨床上對(duì)治療痛風(fēng)等非細(xì)菌性炎性關(guān)節(jié)病療效也比較好。治療時(shí)病人需呈仰臥姿勢(shì)，膝部保持彎曲以枕頭作支撐，在操作臺(tái)上足部需要固定。通過(guò)遠(yuǎn)端牽拉大拇趾使關(guān)節(jié)間隙展開(kāi)，并可以通過(guò)患者被動(dòng)屈伸趾找到，在足的背外側(cè)或背內(nèi)側(cè)實(shí)施穿刺，若要保持關(guān)節(jié)面平行，就要使針尖向遠(yuǎn)端與足平面保持60°角。由于關(guān)節(jié)間隙在皮膚下方，因此不必穿刺太深。在注射前先要進(jìn)行抽吸，若針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在注射藥物的時(shí)候就沒(méi)有過(guò)大的阻力，在3周內(nèi)進(jìn)行檢查觀測(cè)。這種方法在現(xiàn)在的多數(shù)醫(yī)院被使用，在操作上要求精準(zhǔn)，在對(duì)第一跖趾關(guān)節(jié)癥狀的治療上有著較好的療效。

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