劉 杰，李祖高，陳 健，王 浩 (石首市人民醫(yī)院骨科，湖北 石首 434400)

鎖定鋼板治療GustibⅡ型脛骨干開放性骨折28例體會

劉 杰，李祖高，陳 健，王 浩 (石首市人民醫(yī)院骨科，湖北 石首 434400)

目的：總結(jié)鎖定鋼板治療GustibⅡ型脛骨干開放性骨折的體會。方法：回顧性分析采用鎖定鋼板治療GustibⅡ型開放性脛骨干骨折28例患者的臨床資料。結(jié)果：隨訪18～24個月，所有患者傷口全部一期愈合，全部達(dá)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，2例遺留踝關(guān)節(jié)活動輕微障礙。結(jié)論：體現(xiàn)微創(chuàng)理念的鎖定鋼板為脛骨干開放性粉碎性骨折患者提供了新的技術(shù)保障。

脛骨干開放性骨折；GustibⅡ型；鎖定鋼板治療；固定

脛骨骨折為常見多發(fā)性骨折，因其前內(nèi)側(cè)解剖的特殊性，在車禍、碾壓、跌倒、高處墜落等外力的作用下常呈開放性損傷，直接增加手術(shù)和感染的風(fēng)險。我院于2009年至2012年間采用鎖定鋼板治療GustibⅡ型開放性脛骨干骨折，取得了良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1一般資料

全部28例患者中，男16例，女12例。年齡28～52歲，平均年齡42歲。其中交通事故傷22例，高處墜落傷5例，塌方壓傷1例；受傷時間0.5～3h；骨折部位：上段l4例，中段5例，下段9例；合并輕度腦外傷1例，合并股骨閉合性骨折1例，雙側(cè)脛骨開放性骨折1例。所有患者均無神經(jīng)、血管損傷癥狀，無明顯皮膚撕脫傷或皮膚缺損表現(xiàn)。所有患者均為Gustib分類Ⅱ型[1]開放性骨折，均不波及關(guān)節(jié)面。

1.2治療方法

患者入院后均在麻醉下行徹底清創(chuàng)后直接縫合創(chuàng)口，同時行跟骨骨牽引，待7～12d軟組織腫脹減輕、創(chuàng)口條件允許后行切開復(fù)位配合鎖定鋼板及螺釘內(nèi)固定手術(shù)，如骨折粉碎嚴(yán)重，術(shù)后行小腿石膏托外固定6周，2月后下地扶拐不負(fù)重行走，待骨痂生長后改行單拐扶行。術(shù)前術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染治療。

1.3結(jié)果

28例患者全部隨訪，隨訪時間18～24個月，平均20個月。傷口全部一期愈合，無針道感染；骨折全部達(dá)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)；其中2例遺留踝關(guān)節(jié)活動輕微障礙。

2 討 論

2.1術(shù)前處理的重要性

清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎(chǔ)，徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的關(guān)鍵。朱伯通指出6～8h以內(nèi)的新鮮傷口經(jīng)徹底清創(chuàng)閉合術(shù)后，絕大多數(shù)可一期愈合[2]。因此對開放性骨折必須努力在傷后6～8h以內(nèi)施行清創(chuàng)閉合術(shù)。

在清創(chuàng)中應(yīng)做到：①徹底沖洗污染的創(chuàng)面。常規(guī)采用生理鹽水、雙氧水、稀釋活力碘液反復(fù)浸泡沖洗3遍，在允許的條件下還可以采用創(chuàng)面噴射脈沖沖洗法，盡量做到初期祛除表面尤其是骨折斷面附著污染物，必要時采用刮除法處理。②清除失活的組織和異物。術(shù)中由于創(chuàng)口太小，無法暴露充分，清創(chuàng)過程中容易忽略深層隱藏的壞死組織或異物，在實(shí)際操作中，應(yīng)遵循由外至內(nèi)、由淺入深的層次清創(chuàng)原則，切除所有失活組織、積血及凝血塊，并結(jié)扎破裂的小血管分支,在盡量保留血管神經(jīng)骨骼肌肉組織的完整性的基礎(chǔ)上做到徹底清創(chuàng)[3]。

術(shù)前跟骨牽引是避免軟組織損傷加重的重要手段。及時的牽引一方面可有效減輕軟組織腫脹，防止出現(xiàn)骨筋膜室綜合征而產(chǎn)生神經(jīng)血管損傷等不良后果；另一方面可維持脛骨的力線關(guān)系，避免骨折斷端持續(xù)頂壓皮膚而至皮膚缺血性壞死；還可以減少軟組織張力而有利于術(shù)中骨折順利復(fù)位。

2.2內(nèi)固定選擇的意義

脛骨開放性骨折處理方式眾多，至今沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn)和治療標(biāo)準(zhǔn)，但據(jù)國內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，骨折合并軟組織損傷的嚴(yán)重情況直接關(guān)系到治療方案的選擇。針對Gustib分類Ⅲ型骨折,已有一致觀點(diǎn)認(rèn)為軟組織條件差,感染風(fēng)險高,不可采用內(nèi)固定[4]。而對無軟組織缺損的Gustib分類Ⅱ型骨折，現(xiàn)已證明，在有效抗生素的應(yīng)用下，早期內(nèi)固定不僅有利于骨折的正常愈合，更重要的是經(jīng)可靠的內(nèi)固定后，感染機(jī)會反而減少[5]。

目前，鎖定鋼板的應(yīng)用為這類骨折愈合提供了保證。鋼板的設(shè)計(jì)幾何弧度符合脛骨外側(cè)面的解剖結(jié)構(gòu)，由厚變薄的特性對應(yīng)著脛骨承重力學(xué)重心的變化，可很好的維持脛骨生理力線。應(yīng)用微創(chuàng)理念[6]，指導(dǎo)術(shù)者盡量減少骨折周圍軟組織的剝離，保護(hù)骨折塊血循，有效促進(jìn)骨折愈合；螺釘與鋼板鎖定為一體，可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的外固定，對粉碎性骨折區(qū)間起到良好的橋接作用；操作中不用強(qiáng)調(diào)每個釘孔均行螺釘固定，在維持骨折端良好對位對線關(guān)系的基礎(chǔ)上，骨折上下段只需3個鎖釘即可，術(shù)中甚至可以采用皮下隧道放置鋼板，可有效縮小切口長度，降低感染風(fēng)險。其良好的應(yīng)用特點(diǎn)避免了普通鋼板、交鎖髓內(nèi)釘?shù)绕餍档膬?nèi)固定松動、易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位、操作復(fù)雜等缺點(diǎn)。同時，此手術(shù)過程無額外的特別要求，使用鎖定鋼板內(nèi)固定，可使手術(shù)操作流程簡單化，利于在基層臨床推廣應(yīng)用。

2.3術(shù)后康復(fù)鍛煉的漸進(jìn)性

術(shù)后處理是患者康復(fù)的重要組成部分。對內(nèi)固定牢固可靠患者，適當(dāng)早期功能鍛煉，以主動肌肉收縮、膝及踝關(guān)節(jié)屈伸活動為主，輔以CPM機(jī)被動功能鍛煉，依患者耐受情況漸次增加活動度及頻次，可有效防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，避免出現(xiàn)深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；對于骨折粉碎相對嚴(yán)重、內(nèi)固定欠牢固者，術(shù)后輔以石膏托功能位外固定4～6周，鼓勵早期行肌肉舒縮功能鍛煉，但嚴(yán)格延緩下肢負(fù)重時間，可防止鋼板螺釘疲勞性松動及斷裂、避免因過早斷端不正常應(yīng)力性骨折不愈合的發(fā)生。

總之，本組患者骨折全部愈合，無內(nèi)固定斷裂，無不良并發(fā)癥或后遺癥的發(fā)生，是鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)特性的綜合展現(xiàn)，是術(shù)后功能鍛煉的效果展示，因此，制動、牢固內(nèi)固定配合有效功能鍛煉是治療骨折永不改變的基礎(chǔ)原則，而全面體現(xiàn)微創(chuàng)理念的鎖定鋼板為開放性粉碎性骨折患者提供了新的技術(shù)保障，值得臨床醫(yī)生更多、更廣、更好的應(yīng)用與研究。

[1]劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2002:6.

[2]朱伯通.處理開放性骨折及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的新觀點(diǎn)[J].中華骨科雜志，1995，15(6)：393.

[3]薛明慶,周新立.組合式外固定支架在脛骨開放性骨折中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(1):86.

[4]洪光祥.開放性骨折的處理[M]//吳在德，吳肇漢.外科學(xué). 6版.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2004：756-760.

[5]高國柱，李強(qiáng).脛骨開放性骨折的治療[J].臨床研究,2006,3(21):51.

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2013-05-01

劉杰(1984-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事骨科臨床工作。

R683.42

A

1673-1409(2013)24-0033-02

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