李 憲 國 ， 金 保 山 高文宏（長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州434020）

腦脊液漏是開顱術后比較嚴重的并發(fā)癥，是術后顱內感染的重要來源［1］。我院從2003年至今行翼點或擴大翼點入路手術后發(fā)生腦脊液漏53例，經(jīng)治療效果顯著。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者53例，其中男28例，女25例。年齡12～68歲，平均42歲。病程2d～2月，平均9d。翼點入路15例，擴大翼點入路38例。腦外傷42例，顱內腫瘤切除或動脈瘤夾閉術11例。顱腦損傷術前已經(jīng)存在或可疑存在腦脊液漏的病例未計算在內。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者術后切口敷料滲透，更換敷料時發(fā)現(xiàn)有淡紅色或無色清亮漿性滲出液；或鼻腔有液體流出，絕大部分經(jīng)單側鼻孔流出，與體位有關，屏氣或咳嗽時滲出增多；或表現(xiàn)為鼻咽部發(fā)咸而無明顯漏液或于擤鼻等用力動作時有少量液體流出。糖定性試驗表現(xiàn)為陽性。高度特異性診斷方法是行鼻流出物的β2轉鐵蛋白分析檢測［2］，它已經(jīng)替代了其它所有的檢測技術。本組切口及引流管處漏40例，腦脊液鼻漏13例。

1.3 治療

術后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏均預防性給予抗生素，應選擇能有效透過血腦屏障、腦脊液中殺菌效價高的抗生素；加強支持治療，維持水及電解質平衡；腰穿置引流管封閉式持續(xù)引流，接無菌引流袋，并每日更換。對于切口腦脊液漏要每日消毒后更換無菌敷料，若平時敷料滲透，則隨時更換，保持切口干燥并局部加壓包扎。原則上一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液切口或引流管處漏，若患者無顱內感染的征象，立即縫合漏口，減少顱內感染發(fā)生的幾率。對于腦脊液鼻漏，絕對臥床休息，并選擇合適的體位盡量使其不流出。若保守治療無效，則行手術修補。

1.4 結果

切口加固縫合并加壓包扎12例，8例行局部引流或穿刺抽吸，保守治療28例，5例行手術治療。并發(fā)顱內感染8例。2例死亡，其余均痊愈出院。

2 討 論

2.1 腦脊液漏的預防

要避免腦脊液漏的關鍵在于預防。導致腦脊液漏產(chǎn)生的原因，一是術中為切除腫瘤需要切除部分顱骨；二是術中硬膜缺損、縫合不嚴密，腦脊液通過硬膜由切口滲出；三是因術后顱內壓高；四是切口局部有感染存在［3］。對于不需要進行減壓的，均絲線間斷縫合硬膜，嚴密縫合顳肌及皮膚層，縫合帽狀腱膜時，將帽狀腱膜層和顳肌層重疊縫合在一起，可以減少術后皮下積液及切口腦脊液漏的發(fā)生。注意保護頭皮，避免過度電凝和電刀燒灼及鉗夾；皮緣應良好對合，一般縫合頭皮時，如果沒有明顯的動脈噴射狀出血，均不需要電凝；電凝時要貼著帽狀腱膜層，避免皮緣燒灼影響其血供。放置引流管時先預留縫線并縫及皮下肌肉或筋膜層，以便拔除引流管時縫線打結后，該處的皮緣與下方組織貼緊不留死腔。拔除引流管時，最好全層縫合加縫1針，可以減少腦脊液經(jīng)引流管處流出的可能。本組病例行去骨瓣減壓45例，其中腦外傷38例，動脈瘤夾閉術5例，額顳部膠質瘤3例去除顳部骨瓣形成顳部減壓區(qū)。

2.2 腦脊液漏患者體位的選擇

翼點入路術后發(fā)生的腦脊液鼻漏大多可以通過非手術自愈。通常采取的體位為頭高位30°仰臥，絕對臥床，保持鼻腔的清潔，避免用力咳嗽、擤鼻、用力屏氣等動作。這種體位有助于使顱壓下降后腦組織沉落在顱底漏孔處。我們的體會是應該根據(jù)腦脊液漏的情況選擇合適的體位。對于顱腦外傷合并顱底骨折的，經(jīng)顱底手術致使篩板、鞍底等顱底解剖部位破壞的，腦脊液可能通過這些通道流出，這種情況下可考慮行頭高位，有助于降低顱內壓；而對于腦腫瘤或動脈瘤術后因為額竇開放致腦脊液鼻漏者，而應該采取平臥位。平臥位可以使額部的位置變高，從而致使漏口的位置變高而避免腦脊液自漏口流出。

2.3 腦脊液漏的綜合治療方案

對于腦脊液切口漏，若患者無體溫升高等感染征象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，原則上均需立即閉合漏口。本組病例12例術后2～7d發(fā)現(xiàn)腦脊液經(jīng)切口或引流管處流出，而無體溫升高時，均在發(fā)現(xiàn)后立即行切口或漏口加固縫合并加壓包扎，均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，痊愈出院。而對于已經(jīng)出現(xiàn)感染或懷疑為感染的漏口時，不能縫合而應該充分引流。本組病例8例因體溫升高而不能行切口縫合，加強換藥，發(fā)現(xiàn)紗布滲透時均需要立即換藥。若懷疑顱內或局部感染時，可以行漏液細菌及真菌培養(yǎng)后局部及全身使用敏感抗生素。本組1例腦外傷去骨瓣減壓術后，1例復發(fā)膠質瘤術后傷口愈合不佳出現(xiàn)腦脊液切口漏，后合并顱內感染而死亡。

腦脊液漏常合并顱內感染，文獻報道腦脊液鼻漏持續(xù)時間超過2周，并發(fā)腦膜炎的幾率可達9%～36%［4］，因此預防顱內感染尤為重要。不能堵塞漏口，加強預防抗生素的使用，抗生素的使用病程一般要延長至腦脊液漏愈合后兩周左右，期間密切關注體溫變化。本組有8例并發(fā)顱內感染，經(jīng)靜脈及蛛網(wǎng)膜下腔鞘內注射抗生素后7例痊愈，1例死亡。同時可以使用核黃素等藥物促使腦膜早日愈合。經(jīng)治療3～5d后，漏液量沒有減少或停止趨勢，或頑固性顱內壓增高患者，可行腰椎穿刺持續(xù)引流腦脊液以降低顱內壓，使漏口盡早愈合［5］。切忌過度引流，以免氣顱或腦膜炎形成。引流量以每天90～150 ml為宜。對于保守治療2～4周，漏液量無減少跡象，伴發(fā)顱內感染或氣顱，反復發(fā)作的腦脊液漏，若病情允許應盡早手術。術前需行MRI水成像確定硬腦膜漏口位置。

［1］王忠誠 .王忠誠神經(jīng)外科學 ［M］.2版 .武漢：湖北科學技術出版社，2005：315－316，358－360.

［2］Bater nan N，Jones NS.Rhinorr hea feigning cerebrospinal fl uid leak：nine illust rative cases［J］.J Lar yngol Otol，2000，114：462.

［3］徐欣，趙明，王啟弘 .后顱窩腫瘤術后腦脊液漏防治分析 ［J］.臨床醫(yī)學，2006，7（25）：25.

［4］Bache C，Ver haeghe B，Cau wenber ge P，et a1.Endoscopic end－onasal surgery （EES）in skull base repair and CSF leakage ［J］.Acta Oto－Rhino－Laryngologica Belg，2000，54 （2）：179－189.

［5］李躍繼，蘇晨芳 .腰大池持續(xù)引流治療傷口腦脊液漏 ［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（3）：181.