孟浩　榮陽(yáng)等

【摘要】 目的：應(yīng)用國(guó)產(chǎn)覆膜食管支架置入治療食管縱隔氣管瘺的臨床療效。方法：18例患者，食管縱隔瘺4例，食管氣管瘺14例；伴食管明顯梗阻10例，吻合瘺4例。電視透視下，送導(dǎo)絲于胃內(nèi)，準(zhǔn)確置入適宜支架于病變處，縱隔瘺囊大且并感染者需徹底沖洗并留引流管，無(wú)明顯食管梗阻者為防支架移位，于支架上端穿系絲線并固定于耳廓，一周后剪除。結(jié)果：全部患者即刻封閉瘺口，2例縱隔瘺已并嚴(yán)重感染者1周后囊腔縮小1/2，體溫下降，20 d后再次發(fā)熱，查出霉菌，轉(zhuǎn)外科治療。2例吻合口左支氣管瘺者梗阻不明顯，曾置入“Z”型支架脫入胃內(nèi)，導(dǎo)管法取出后置入25 mm直徑支架，并采用絲線外拉法固定，5周后原位再次出現(xiàn)極小瘺口，因不影響進(jìn)食未處理。另6例無(wú)明顯梗阻者采用絲線外拉法，未出現(xiàn)移位。本組均隨訪2月以上，療效確切，無(wú)大出血、嚴(yán)重返流、嚴(yán)重胸痛等并發(fā)癥。結(jié)論：覆膜食管支架置入治療食管穿孔是安全、有效的方法，對(duì)于食管縱隔瘺者應(yīng)盡可能在早期、并感染之前施治，有效的抗感染治療是成功的基礎(chǔ)。國(guó)產(chǎn)覆膜食管支架質(zhì)量上可能存在缺陷，但性價(jià)比是可以接受的。支架絲線外拉固定是預(yù)防食管支架下移的可靠方法。

【關(guān)鍵詞】 食管腫瘤； 瘺； 放射學(xué)； 介入治療； 覆膜食管支架

晚期食管癌患者易合并食管穿孔致食管縱隔瘺或食管氣管瘺，以往無(wú)理想治療方法，近年應(yīng)用覆膜食管支架置入成為一個(gè)可選方案，本院自2005年始應(yīng)用食管支架置入治療晚期食管癌，其中18例為食管穿孔，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均為男性，35～75歲，瘺口3～8 mm。2例為中段食管癌放療后縱隔瘺，已近1個(gè)月，高熱、惡病質(zhì)，瘺囊40 mm×90 mm。8例為中段食管癌，4例為上段食管癌，均為氣管瘺。8例為下段食管癌術(shù)后4周，吻合口左支氣管瘺。2例為下段食管癌術(shù)后3年，吻合口復(fù)發(fā)，行足量放療后吻合口縱隔瘺，瘺囊3 mm×5 mm，尚無(wú)感染征象。10例食管中重度梗阻，8例病變處輕度狹窄。

1.2 儀器與試劑 國(guó)產(chǎn)覆膜食管支架，交換導(dǎo)絲，支架輸送系統(tǒng)，造影導(dǎo)管，60%泛影葡胺，電視透視系統(tǒng)，異物鉗備用。

1.3 方法 禁食4～6 h，咽部局麻，吞造影劑確定狹窄及瘺口位置，送導(dǎo)絲入胃內(nèi)，引入支架及輸送器于病變處準(zhǔn)確釋放適宜長(zhǎng)度的支架，支架覆膜部分超出瘺口兩端20 mm以上，縱隔瘺囊感染重者需徹底沖洗并置引流管。食管狹窄輕者可于支架上端栓系絲線并引出口外，固定于耳廊防止支架下移，術(shù)后7～10 d支架被內(nèi)膜覆蓋固定后剪除絲線，殘段吞入。

2 結(jié)果

全部病例支架置入即刻效果滿意，瘺口封閉。2例置入“Z”型不銹鋼支架，術(shù)后定時(shí)瘺囊沖洗并全身及局部應(yīng)用抗生素，一周后瘺囊縮小1/2，體溫下降，病情好轉(zhuǎn)，20 d后體溫再次升高，瘺囊內(nèi)查出霉菌，更換抗生素均無(wú)效，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，仍未能獲愈而自動(dòng)出院。2例曾置入“Z”型不銹鋼支架，術(shù)后16 h支架脫入胃內(nèi)，在抓鉗式回收器（Cook， VFR）協(xié)助下于胃內(nèi)用導(dǎo)絲較大支架，自輸送器內(nèi)拉出，2 d后置入較大直徑（體部25 mm）編織型支架，栓系絲線外拉固定，術(shù)后癥狀消失，隨訪5周后造影示原位再次出現(xiàn)極小瘺口（1～2 mm），飲水嗆咳，但飲食無(wú)影響，未予處理。余14例均置入鎳鈦編織型支架，隨訪2月無(wú)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。

3 討論

3.1 食管穿孔后果嚴(yán)重，臨床多為姑息性支持療法，1991年Song等[1-2]首次報(bào)道食管支架的應(yīng)用以來(lái)，食管支架置入成為成功解除晚期食管癌梗阻的有效方法[3-5]。近年覆膜食管支架的應(yīng)用，使食管穿孔的治療成為可能，尤其國(guó)產(chǎn)支架生產(chǎn)以來(lái)，費(fèi)用已可為大多數(shù)患者接受。本組14例食管氣管瘺、2例食管縱隔瘺均取得滿意效果，2例縱隔瘺失敗，其原因主要為：（1）病程長(zhǎng)、瘺囊大、感染重及惡病質(zhì)；（2）瘺囊為一死腔，不易引流；（3）留置引流管無(wú)法保證無(wú)菌。設(shè)想如果能在徹底沖洗瘺囊后置入有抗菌效應(yīng)的填充物，消除死腔，可能會(huì)取得良效，筆者認(rèn)為對(duì)食管縱隔瘺者應(yīng)在合并感染之前及早置入覆膜支架，封閉瘺口，同時(shí)給予有效的抗感染治療。

3.2 食管支架置入后支架移位是一主要并發(fā)癥，其原因主要有：（1）支架置入位置不準(zhǔn)確；（2）支架選擇不適宜；（3）食管梗阻較輕；（4）有報(bào)道腹膜穩(wěn)定性差，更易移位[6]。楊仁杰等[7]設(shè)計(jì)支架體、端成鈍角連接防止支架移位，但對(duì)于梗阻較輕者可能無(wú)用。本組8例梗阻較輕，2例常規(guī)方法置入支架后脫入胃內(nèi)，重新選擇支架并采用絲線外拉固定方法，有效防止了支架下移，另6例應(yīng)用本法未見(jiàn)支架移位，認(rèn)為栓系絲線外拉固定是防止支架下移的安全、有效、簡(jiǎn)便、易行的方法，值得推廣。

3.3 本組2例5周后原位再次成瘺，可能系支架覆膜破裂所致（覆膜部分內(nèi)膜難以覆蓋），其原因無(wú)法確定。

3.4 吻合口瘺因其特殊解剖結(jié)構(gòu)，支架置入前應(yīng)詳細(xì)了解瘺口位置及形態(tài)，并選擇適宜結(jié)構(gòu)及大小的支架。如果瘺口位于吻合口處或其上方，普通腹膜支架即可，如果瘺口位于吻合口下方，則應(yīng)選擇下端喇叭口偏大并覆膜的支架。

3.5 有報(bào)道食管支架置入治療食管縱隔瘺、氣管瘺可發(fā)生大出血、食管穿孔、心律失常、持續(xù)胸痛等并發(fā)癥[8]，本組及國(guó)內(nèi)部分報(bào)道均未見(jiàn)類似并發(fā)癥[9-10]，可能與例數(shù)較少有關(guān)。

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（收稿日期：2012-09-14） （本文編輯：王宇）