劉海涌 繆惠東 沈鋒 袁曉林

睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科急診之一，多發(fā)生在青少年，初診時(shí)易誤診為急性睪丸、附睪炎，有時(shí)被誤診為急性闌尾炎、腹股溝疝嵌頓等，延誤治療可導(dǎo)致睪丸壞死，而行睪丸切除，早期診斷、治療對(duì)保護(hù)睪丸存活有重要意義。筆者回顧性分析了 12 例睪丸扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料，以期提高臨床醫(yī)師尤其是基層、非專科醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷早期治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2008年9月-2012年2月張家港市第一人民醫(yī)院收治的 12 例睪丸扭轉(zhuǎn)患者，年齡 14～37 歲，平均 19.8 歲，其中＜20 歲者 8 例；均為單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，其中左側(cè) 8 例，右側(cè) 4 例；發(fā)病至就診時(shí)間 2 h～14 d；入院查血常規(guī)WBC＞10×109/L者 4 例。初診明確為睪丸扭轉(zhuǎn)者 6 例，誤診為急性睪丸附睪炎 5 例，均曾在外院診斷為睪丸附睪炎，按炎性反應(yīng)處理無(wú)效后轉(zhuǎn)入我院。誤診為急性闌尾炎 1 例，在外院以右下腹痛就診，無(wú)陰囊疼痛，未仔細(xì)查體及行陰囊B超檢查，考慮急性闌尾炎，予抗炎對(duì)癥治療后回家，第 2 d出現(xiàn)陰囊疼痛，來(lái)院診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)。

1.2 方法 均行手術(shù)探查，均為鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)；5 例扭轉(zhuǎn) 180°，1 例扭轉(zhuǎn) 420°，3 例扭轉(zhuǎn) 540°，2 例扭轉(zhuǎn) 720°，1 例未記錄；5 例為順時(shí)針?lè)较颍? 例為逆時(shí)針?lè)较颍? 例未記錄；9 例（包括誤診 2 例）術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸呈暗黑色，復(fù)位后熱鹽水紗布包裹 20～30 min后睪丸色澤無(wú)變化，針刺無(wú)新鮮血液流出，行睪丸切除術(shù)，3 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸暗紫色，復(fù)位后熱鹽水紗布包裹 20～30 min后睪丸色澤轉(zhuǎn)紅且針刺有新鮮血液流出，予復(fù)位固定。

2 結(jié)果

9 例行睪丸切除術(shù)，切除率為 75%，術(shù)后組織病理證實(shí)睪丸壞死；3 例行睪丸復(fù)位固定者發(fā)病至就診時(shí)間均＜7 h,術(shù)后隨訪提示睪丸存活，目前未再發(fā)生扭轉(zhuǎn)，但存在睪丸回聲不均，且有不同程度萎縮。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)是由于睪丸和精索的解剖異?；蚧顒?dòng)度加大所致精索血液循環(huán)障礙，引起睪丸缺血、壞死。睪丸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡，從新生兒到老年人均可發(fā)生，以青春發(fā)育期的發(fā)病率最高，在所有睪丸扭轉(zhuǎn)中占 65%[1]。根據(jù)扭轉(zhuǎn)部位不同分為鞘膜外型和鞘膜內(nèi)型，其中鞘膜外型多見(jiàn)于新生兒，鞘膜內(nèi)型多見(jiàn)于青少年，本組 12 例中＜18 歲有 7 例(占 58%)，因此青少年陰囊急診更應(yīng)警惕發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的可能。

3.1 睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病多與解剖異常有關(guān) （1）睪丸完全被鞘膜包繞致后外方與陰囊壁無(wú)附著點(diǎn)；（2）鞘膜壁層在精索上的止點(diǎn)過(guò)高；（3）睪丸系膜、引帶過(guò)長(zhǎng)或者缺如；（4）睪丸下降不全或移位[2]。在以上解剖因素的影響下，擠壓、劇烈活動(dòng)或暴力打擊，使提睪肌痙攣是誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)的常見(jiàn)原因。另外常有睡眠中突然痛醒，是由于睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮引起提睪肌收縮所導(dǎo)致，故睡眠或安靜時(shí)突然發(fā)生睪丸疼痛是睪丸扭轉(zhuǎn)的重要診斷依據(jù)之一。睪丸扭轉(zhuǎn)以左側(cè)多見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道與左側(cè)精索較長(zhǎng)有關(guān)，本組左側(cè)扭轉(zhuǎn) 8 例，右側(cè)扭轉(zhuǎn) 4 例，左側(cè)占 75%。

睪丸扭轉(zhuǎn)起病一般表現(xiàn)為睪丸疼痛，可向同側(cè)腹股溝區(qū)及下腹部放射，特有體征有：（1）睪丸向上移位或者橫位；（2）提睪反射消失；（3）Prehn征陽(yáng)性；（4）附睪位置異常。彩色多普勒超聲對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)有重要診斷價(jià)值，具有簡(jiǎn)便、快速、可重復(fù)和無(wú)損害的特點(diǎn)，且準(zhǔn)確率高，是首選的檢查，可檢測(cè)出血管內(nèi)血流，睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)血流減少或消失。本組 11 例行彩超檢查提示睪丸扭轉(zhuǎn)，且均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，1 例存在彩超誤診。確有診斷可疑者可行核素睪丸顯像，但此項(xiàng)檢查較費(fèi)時(shí)。

3.2 睪丸扭轉(zhuǎn)需與以下疾病相鑒別 （1）急性附睪、睪丸炎：睪丸腫大有觸痛，腫痛逐漸加重，上托睪丸時(shí)疼痛減輕；（2）腹股溝斜疝嵌頓：陰囊內(nèi)或外環(huán)處有痛性腫塊，但腫塊一般有蒂通向外環(huán)口，且睪丸觸診正常；（3）腹股溝淋巴結(jié)炎：腹股溝有浸潤(rùn)性、邊界不清的腫塊，觸痛敏感，陰囊皮膚無(wú)紅腫，睪丸觸診正常[3]。

有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道睪丸扭轉(zhuǎn)誤診率高達(dá) 60%，首診確診率較低。本組 12 例，有 6 例存在首診誤診，誤診率 50%，現(xiàn)誤診率較以前有所降低考慮與彩色多普勒超聲的普及有關(guān)。本組誤診病例均由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)，存在不同時(shí)間的延誤，主要與家屬對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)及非專科醫(yī)生或基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病缺乏警惕有關(guān)。本組誤診為急性闌尾炎的病例，通過(guò)認(rèn)真詢問(wèn)病史和詳細(xì)體格檢查完全可發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病特點(diǎn)及陽(yáng)性體征，所以詳細(xì)的問(wèn)診及體格檢查是建立正確診斷的基礎(chǔ)，特別是以腹痛就診的患者不能忽視泌尿系統(tǒng)的體格檢查，必要時(shí)需建議留院，隨時(shí)觀察病情及體征的變化，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

綜上所述，醫(yī)生對(duì)本病沒(méi)有足夠認(rèn)識(shí)，對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診治流程、疾病特征不熟悉是誤診的主要原因；而加強(qiáng)對(duì)基層或非?？漆t(yī)生的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，是提高首診診斷成功率的關(guān)鍵。睪丸扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，需盡早手術(shù)探查，行睪丸復(fù)位或切除壞死睪丸。睪丸扭轉(zhuǎn)后是否發(fā)生缺血壞死與扭轉(zhuǎn)時(shí)間與程度有密切關(guān)系。Anderson認(rèn)為，睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間＜12 h者有 4%出現(xiàn)睪丸壞死，而＞12 h者 75%需行睪丸切除[4]。持續(xù)扭轉(zhuǎn) 90°、180°、360°和 720°，睪丸壞死時(shí)間分別為 7 d、3～4 d、12～24 h和 2 h[5]，因此復(fù)位越早越好。手術(shù)復(fù)位應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)病 6 h內(nèi)完成，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察血供能否恢復(fù)，決定是否行切除睪丸術(shù)，睪丸復(fù)位后為預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)行睪丸固定術(shù)，對(duì)側(cè)睪丸是否要固定，尚有爭(zhēng)議。本組手術(shù)探查 12 例中，對(duì)側(cè)睪丸均未預(yù)防性固定，目前未發(fā)現(xiàn)因?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)而復(fù)診者。文獻(xiàn)有手法復(fù)位的報(bào)道，但手法復(fù)位具有一定的盲目性，如方向不對(duì)可能會(huì)加重疾病，且即使成功復(fù)位，仍有可能復(fù)發(fā)，故臨床上不推薦手法復(fù)位[6]。

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