肖茂林 劉士貴 張峻

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)是新的治療上尿路結(jié)石的方法，因其微創(chuàng)、高取石率、少并發(fā)癥并且可重復取石等優(yōu)勢，在泌尿外科的應(yīng)用越來越廣泛［1］。本研究 2008 年 12 月-2012 年 6 月開展微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療上尿路鹿角狀結(jié)石 120 例,取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取柳州市中醫(yī)院泌尿外科 2008 年12 月-2012 年 6 月間，采用MPCNL治療的鹿角狀結(jié)石患者120 例，其中男性 68 例、女性 52 例,年齡 23～70 歲，平均 52.4 歲。左側(cè)鹿角狀結(jié)石 47 例，右側(cè) 58 例，雙側(cè) 15 例；部分鹿角狀結(jié)石 70 例(4.3±1.5)cm，完全鹿角狀結(jié)石 50 例(7.2±1.6)cm；所有患者中 88 例合并腎積水，7 例腎囊腫，7 例腎盂輸尿管交界處狹窄，5 例腎盂輸尿管重復畸形。13 例有開放手術(shù)取石既往史，9 例曾接受體外沖擊波碎石術(shù)，20 例尿路前中段細菌培養(yǎng)呈陽性。所有病人術(shù)前均行B超及KUB+IVP檢查，必要時行結(jié)石三維CT。

1.2 手術(shù)方法 對患者行持續(xù)硬脊膜外麻醉，采用膀胱截石位，并于患側(cè)逆行插 5～6 F輸尿管導管，隨之改為俯臥位，并使腰背部成低拱形。首先，經(jīng)皮腎行穿刺、擴張,采用B超穿刺定位 29 例。B超定位方法：手術(shù)前 1 d行B超了解患腎的結(jié)構(gòu)、結(jié)石的部位以及周圍臟器情況,測量皮膚至目標腎盞的距離,標記穿刺點，用 18 號穿刺針自B超標記的穿刺點穿刺,見尿液流出后拔出穿刺針,置入斑馬導絲,順穿刺方向依次用筋膜擴張器擴張至F18,最后推入F18 塑料Peel-away鞘，建立工作通道；從中置入F8.0/9.8 硬性輸尿管鏡,用生理鹽水灌洗液沖洗使視野清晰。用氣壓彈道或鈥激光碎石，碎石渣用灌洗液沖出或用取石鉗取出。拔除輸尿管導管,從腎盂順行插入F5 雙J管至膀胱,從Peelaway鞘內(nèi)置入腎造瘺管。7 d后復查腹部平片，若有殘石，行經(jīng)竇道 2 期取石，術(shù)后復查B超或KUB平片,無大塊結(jié)石殘余后拔除腎造瘺管。1 個月內(nèi)膀胱鏡下拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組治療 135 例次，其中單通道取石 120 例(120/135,88.9%)，雙通道 15 例(15/135,11.1%)；一期碎取石 109 例，二期碎取石 18 例；清除部分鹿角狀結(jié)石平均用時 95 min，清除完全鹿角狀結(jié)石 132 min，平均清除時間為 116 min，110 例結(jié)石取凈。術(shù)后，通過B超和尿路平片復查。結(jié)果見表 1。

表 1 患者一般資料及手術(shù)結(jié)果

一期取凈結(jié)石者住院時間為 5～8 d，平均 6.4 d。對于術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)異常，影響對結(jié)石的取凈時，采取相應(yīng)治療后 1 周進行二期碎石。本組病例未輸血，無結(jié)腸損傷、氣胸等大的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鹿角型結(jié)石是指位于腎盂、其分支進入腎盞的結(jié)石，分支占據(jù)各個腎盞的結(jié)石稱為完全性鹿角形結(jié)石，其余的稱為部分性鹿角形結(jié)石。有資料表明，未經(jīng)良好治療的鹿角形結(jié)石最終極有可能導致患腎功能的喪失，因此，對于鹿角形結(jié)石必須進行積極的治療。其治療目的是解除梗阻,去除病原菌,清除結(jié)石,預防結(jié)石生長繼發(fā)感染,保護腎功能［2］。

鹿角形結(jié)石的治療采用開放手術(shù)治療容易造成腎臟缺血萎縮、輸尿管狹窄等，開放手術(shù)結(jié)石殘余率高，易造成腎臟周圍組織嚴重粘連，給二次手術(shù)帶來較大難度，且術(shù)后腎臟功能恢復差［3］,而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對于鹿角形結(jié)石的安全性和有效性非常高［4］，

Ferstrom等［5］于 1976 年首次報道了經(jīng)皮腎穿刺取石（PCNL）手術(shù)方法。李遜等［6］于 1998 年開始采用微創(chuàng)穿刺并取石的經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)（MPCNL），并將穿刺通道由F8 擴至F14 或F16，并在手術(shù)中以輸尿管鏡替代傳統(tǒng)的腎鏡，這樣的改進與創(chuàng)新，也使得該技術(shù)更為簡單實用。臨床實踐表明：該方法顯著降低了腎實質(zhì)撕脫和術(shù)中大出血的幾率。之后，MPCNL的應(yīng)用范圍不斷擴大，并可應(yīng)用于傳統(tǒng)手術(shù)難以處理的鹿角型腎結(jié)石。

MPCNL手術(shù)時間較長，易致術(shù)中出血較多，造成患者對沖洗液吸收量增加，從而加重患者心臟負擔；粉碎結(jié)石后，棲身其間的細菌釋放至組織，致熱源則吸收進入血液循環(huán)，造成術(shù)后感染增加。而手術(shù)時間由結(jié)石的大小和性質(zhì)、碎石效率等決定的，為了縮短手術(shù)時間，臨床上可選用高效率的碎石設(shè)備處理體積較大、質(zhì)地較硬的鹿角狀結(jié)石［7］。鈥激光是常用的碎石手段，其機制不是通過機械力將結(jié)石擊成碎塊而是利用激光的能量將結(jié)石以類似于“汽化、消融”的途徑碎石，激光功率越大碎石速度就越快。大功率鈥激光快速將結(jié)石碎成粉末狀(直徑<5 mm)，無需用取石鉗，通過 16 F Peel-away鞘即可順暢排出體外，大大縮短了手術(shù)時間［8］。另外，鈥激光方向性好，使用更方便。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療腎臟鹿角狀結(jié)石，具有微創(chuàng)、痛苦小、手術(shù)時間短且術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，且操作安全、結(jié)石排凈率高，值得臨床廣泛應(yīng)用［9］。

［1］Skolarikos A,Papatsoris AG,Albanis S,et al.Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review［J］.Urol Res,2010,38(3):337-344.

［2］Preminger GM,AssimosDG,Lingeman JE,et al.Chaptal1: guideline on management of staghorn calculi［J］.J Urol,2009,173(6):1991-2001.

［3］Sejiny M,Al-Qahtani S,Elhaous A,et al.Efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser in the management of stone-bearing caliceal diverticula［J］.J Endourol,2010,24(1):961-967.

［4］黃義,呂蔡,李東輝.三維CT成像在經(jīng)皮腎鏡治療腎鹿角型結(jié)石中的臨床應(yīng)用［J］.第四軍醫(yī)大學學報,2009,30(21):2417.

［5］Fernstrom I,Johansson B.Percutaneous pyelolithotomy.A new extraction technique［J］.Scand J Urol Nephrol,1976,10(3) 257-259.

［6］李遜,曾國華,袁堅,等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20 年經(jīng)驗)［J］.北京大學學報:醫(yī)學版,2004,36(2):124-126.

［7］Kumar R,Anand A.Safety and efficacy of PCNL for management of staghorn calculi inpediatric patients［J］.Journal of Pediatric Urology,2011,2(1):16.

［8］Karami H,Arbab AH,Rezaei A,et al.Percutrancous nephrolithotomy with urithultrasonography-guided renel access in the lateral decubitus Flank Position［J］.J Endourol,2009,23(1):33-35.

［9］陳光柄,劉昌明,李惠長,等.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)治療無積水復雜性腎結(jié)石 46 例［J］.當代醫(yī)學,2010,16(25):14-15.